β受體阻滯劑對急性冠脈綜合征患者介入治療后QRS-T夾角改變及預后的影響*

高 瑞 張海波 唐啟衛 陳小平

河南大學第一附屬醫院 1 心血管內科 2 內分泌科，河南省開封市 475000

經皮冠狀動脈介入治療是治療急性冠脈綜合征(ACS)的主要手段，但治療中造成的心肌缺血—再灌注損傷可導致再發心絞痛、心肌梗死等一系列心血管不良事件(MACE)，嚴重影響患者的預后[1]。已有研究表明，交感神經系統過度激活在急性再灌注損傷的發生中有著重要作用，β1腎上腺素受體信號通路異常是導致缺血—再灌注損傷的重要病理機制[2]。β受體阻滯劑能夠阻斷β1受體而促進負性傳導過程，使心率減慢，心排血量下降，減輕急性再灌注損傷風險，限制心肌梗死范圍，降低惡性心律失常發生率，降低ACS患者急性期病死率[3-4]。近年有研究指出，額面QRS-T夾角作為心臟微量電活動過程的重要指標，能夠準確反映心臟結構、功能的變化[5]。本研究以QRS-T夾角作為評價指標，探討高選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾對ACS患者行介入治療預后的影響，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年10月在我院行介入治療的ACS患者196例，隨機分為觀察組與對照組，各98例。納入標準：(1)符合ACS診斷標準[6]；(2)均行急診經皮冠狀動脈介入治療；(3)自愿參加研究。排除標準：(1)行溶栓治療；(2)Killip分級≥Ⅱ級，且左心室射血分數<35%；(3)有心臟外科手術史；(4)心肌炎患者；(5)合并哮喘等呼吸系統疾??；(6)合并惡性腫瘤；(7)存在造影劑、氯比格雷、β受體阻滯劑、肝素等相關藥物禁忌證。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組：在介入治療前與治療后均常規給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物等，并根據患者病情給予低分子肝素皮下注射。觀察組：在對照組基礎上，介入治療后當天晚上開始給予比索洛爾(四川青木制藥公司，國藥準字：H20056528；規格2.5mg/片)口服，劑量5mg/次，1次/d。

1.3 評價指標 (1)記錄患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、病變支數、Gensini積分、吸煙史、合并癥等基本資料。(2)額面QRS-T夾角：采用12導聯體表心電圖測量T波與QRS波向量，兩者差值的絕對值即為額面QRS-T夾角；ΔQRS-T夾角=術前QRS-T夾角-術后QRS-T夾角。(3)主要不良心血管事件(MACE)：兩組均隨訪1年，記錄再發心絞痛、再發心肌梗死、急性心力衰竭等發生率。

2 結果

2.1 兩組介入治療前后QRS-T夾角比較 兩組介入治療前QRS-T夾角差異無統計學意義(P>0.05)，介入治療后3d，觀察組QRS-T夾角小于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組介入治療前后QRS-T夾角比較

2.2 兩組MACE發生率比較 隨訪1年，觀察組MACE發生率為4.08%，低于對照組的12.24%(χ2=4.356，P=0.037<0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪1年MACE發生率比較[n(%)]

2.3 相關分析 相關分析顯示，應用β受體阻滯劑與ΔQRS-T夾角存在正相關(r=0.624，P<0.001)，與隨訪1年MACE存在負相關(r=-0.485，P<0.001)。

2.4 回歸分析 Logistic 回歸分析顯示，應用β受體阻滯劑、ΔQRS-T夾角、Gensini積分是影響隨訪1年MACE的主要因素(P<0.05)，見表4。

表4 隨訪1年MACE的影響因素分析

3 討論

急診冠狀動脈介入手術是目前治療ACS最快速有效的手段，能夠立即開通血管，降低ACS死亡率。但有研究指出，介入治療后仍可能存在部分心肌組織灌注不良，是影響介入治療效果的獨立危險因素[7]。介入治療引起的疼痛以及急性再灌注損傷可導致交感神經異常激活，引起心率加快、血壓升高、心肌收縮力與耗氧量急劇上升，產生大量氧自由基，誘導心肌細胞凋亡，造成心肌損傷[8-9]。采取適當的輔助治療方案，改善介入治療患者心肌灌注、減輕再灌注損傷對于改善患者治療預后至關重要[9]。

本研究結果顯示，觀察組治療后3d額面QRS-T夾角小于對照組，這表明介入治療后早期應用β受體阻滯劑能夠有效縮小QRS-T夾角。ACS患者接受急診介入治療恢復血供后引起的急性再灌注損傷，在早期均缺乏明顯的臨床癥狀，且難以從單純的心臟超聲檢查中及時發現[10]。QRS-T夾角是心室除極向量與心室復極向量的夾角，能夠極其準確、靈敏地反映心臟組織的微量電活動狀況[11]。在心肌組織出現損傷的情況下，心肌細胞電活動發生異常變化，能夠通過QRS-T夾角的改變及時表現出來[12]。已有多項研究認為，介入治療圍術期應用β受體阻滯劑能夠改善患者預后[13-14]。王盛放[15]研究發現，介入治療患者術后肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平明顯升高，CK-MB是心肌損傷的重要指標，因此認為介入治療可引起缺血—再灌注損傷。李陳澤等[16]發現，在介入治療前3～5d給予β受體阻滯劑治療，能有效降低術后CK-MB水平。黃文鳳等[17]研究指出，介入治療患者術后腎上腺素(E)、去甲腎上腺素水平(NE)異常升高，表明介入治療可導致患者交感神經活性增高，而服用β受體阻滯劑的患者E、NE水平低于未服用β受體阻滯劑的患者，表明β受體阻滯劑能夠有效減少交感刺激的負性影響。本研究采用12導聯體表心電圖測量QRS-T夾角作為評估指標，進一步證實服用β受體阻滯劑有助于減輕介入治療引起的心肌損傷，與上述研究結論具有一致性。

傳統觀點認為，ASC患者心肌缺血嚴重程度、血管開通時間、CK-MB水平等均是介入治療后發生MACE的主要預測因素[18]。而新近研究指出，QRS-T夾角可作用冠心病介入治療后遠期MACE發生率的有效預測因子，其原因可能是在介入治療后長期恢復過程中，當心臟結構發生改變，原有心臟的心電軸也會隨之改變，這種在T波的向量或QTS波中未能表現出來細微改變能夠通過QRS-T夾角大小的變化表現出來[19]。本研究結果顯示，隨訪1年觀察組MACE發生率低于對照組；且相關分析顯示，應用β受體阻滯劑與ΔQRS-T夾角存在正相關，與隨訪1年MACE存在負相關；Logistic 回歸分析顯示，應用β受體阻滯劑、ΔQRS-T夾角是影響隨訪1年MACE的主要因素，證實介入治療后早期應用β受體阻滯劑能夠促進QRS-T夾角，降低患者MACE發生率，術后QRS-T夾角的變化能夠準確預測患者的遠期預后，其原因可能是β受體阻滯劑能夠抑制交感神經的異常激活，降低機體應激反應水平，從而發揮心臟保護作用[20]。

綜上所述，ACS患者介入治療后早期服用β受體阻滯劑能夠促進額面QRS-T夾角水平降低，患者治療前后QRS-T夾角水平的變化與其遠期MACE發生率存在相關性，是改善患者預后的保護因素。