亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定對老年骨科全麻患者早期術后認知功能障礙的影響

天津市北辰醫院（300400）陳晨

老年患者是骨科疾病好發人群，且因為年齡較大，手術耐受能力較差極易導致術后出現認知功能障礙。臨床有研究者指出，老年骨科患者術后認知功能障礙的原因之一是術中所出現的應激反應，對患者術后康復質量有較大的影響，減輕或避免患者術后認知功能障礙出現尤為關鍵[1]。近年來隨著臨床研究的深入，發現亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定均有改善老年骨科全麻患者認知功能障礙的效果，尤其是亞麻醉劑量氯胺酮不僅有鎮痛鎮靜的優勢，且可以通過升高多巴胺水平來緩解認知功能障礙，臨床應用效果顯著[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2020年10月在我院骨科接受手術治療的126例老年患者為研究對象，所有患者均接受骨折手術治療，一般資料齊全，均對本次研究知情，且本次研究已經得到我院醫學倫理委員會的批準執行。觀察組63例患者中男38例，女25例，年齡62～81歲，平均（69.7±6.3）歲，其中接受全髖關節置換術/股骨頭置換術/股骨粗隆間髓內釘固定術治療的患者分別為12例、23例、28例；對照組63例患者中男36例，女27例，年齡62～84歲，平均（69.9±6.3）歲，其中接受全髖關節置換術/股骨頭置換術/股骨粗隆間髓內釘固定術治療的患者分別為15例、22例、26例，上述資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均接受常規面罩吸氧，開放靜脈通路。對照組接受1μg/kg右美托咪定靜脈滴注，滴注速度控制為0.5μg/（kg·h），在手術結束前30min停止滴注。觀察組在對照組基礎上接受亞麻醉劑量氯胺酮（0.5mg/kg）靜脈滴注，隨后將右美托咪定靜脈滴注速度控制為0.5μg/（kg·h），在手術結束前30min停止滴注。兩組患者的麻醉誘導方案均是咪達唑侖（1～2mg）＋異丙酚（1.5～2.5mg/kg）＋芬太尼（3～5μg/kg），麻醉維持藥物包括瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）與異丙酚2.5～4.0 m g/（kg·h）。

1.3 觀察指標與評價標準 比較兩組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、術后拔管時間及術前1d、術后第1d、術后第3d的簡易智能精神狀態量表（MMSE）評分。MMSE評分：包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力與計算力（5分）、回憶能力（3分）、語言能力（9分）。滿分30分，分數在27～30分記為正常，＜27分記為認知功能障礙，分數越高表明患者精神越好。

1.4 統計學方法 研究結果數據應用統計學軟件SPSS23.0完成處理，計量資料、計數資料分別用±s、（n,%）表示，差異性分別對應t檢驗、X2檢驗；檢驗依據：P＜0.05表示差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、術后拔管時間均早于對照組（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組手術相關指標比較(±s,min)

附表1 兩組手術相關指標比較(±s,min)

組別 例數 自主呼吸恢復時間 睜眼時間 術后拔管時間觀察組 63 8.78±4.21 15.77±8.63 20.98±6.87對照組 63 12.76±5.76 19.76±6.55 25.77±5.21 t / 4.428 2.923 4.410 P / 0.000 0.004 0.000

2.2 兩組術前術后MMSE評分比較 觀察組術后第1天及3天MMSE評分顯著高于對照組（P＜0.05），但術后1周MMSE無明顯差異（P＞0.05），見附表2。

附表2 兩組術前術后MMSE評分比較(±s,分)

附表2 兩組術前術后MMSE評分比較(±s,分)

注：與術前1d比較*P＜0.05，與術前1d比較#P＞0.05。

組別 例數 MMSE評分術前1天 術后第1天 術后第3天 術后第7天觀察組 63 26.96±2.11 25.76±3.12* 27.08±2.04# 27.21±2.41對照組 63 27.25±2.12 21.65±3.55* 24.88±3.11* 26.54±2.69 t / 0.101 6.893 5.325 1.47 P / 0.920 0.000 0.000 0.14

3 討論

術后認知功能障礙是臨床一種常見的神經認知功能障礙，可以呈短暫性也可以呈長久性，其發病機制尚不完全明確。老年患者因為機體生理功能下降，對各種應激的承受能力較弱，尤其是接受手術治療的老年患者更易出現術后認知功能障礙[3]。老年骨折手術雖然可以有效改善骨折病情，提升患者生活質量，縮短臥床時間，但由于老年患者腦功能下降，在麻醉藥物的作用下，容易發生認知功能障礙，導致患者術后出現精神錯亂、記憶力下降及神志淡漠等癥狀，嚴重時會對患者的生命安全產生影響。因此，如何有效降低老年骨折全麻患者術后認知功能障礙尤為重要，需要合理選擇麻醉鎮靜藥物[4]。

本次研究發現，觀察組術后第1d、第3d的MMSE評分均高于對照組，表明亞麻醉劑量氯胺酮聯合右美托咪定可以抑制或改善術后認知功能障礙。分析原因與亞麻醉劑量氯胺酮及右美托咪定自身優勢有較大的關系，亞麻醉劑量氯胺酮可以有效減少遞質釋放，抑制向心性傳導，同時可以減輕中樞敏化，與開放離子通道結合應用時可以更好的抑制中樞敏化，增強術后鎮痛鎮靜效果。此外，氯胺酮作為臨床一種苯環己哌啶衍生物，可以選擇性抑制丘腦內側核，同時興奮邊緣系統。當將氯胺酮劑量控制在亞麻醉劑量時可以通過升高多巴胺水平來改善患者的認知功能。右美托咪定是全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜藥物，屬于α2-腎上腺素受體激動劑，其優勢在于可同時起到鎮痛、鎮靜及抗交感的效果[5][6]。更為重要的一點是，右美托咪定可抑制中樞神經的交感興奮性，最大限度降低患者術后應激反應。亞麻醉劑量氯胺酮聯合右美托咪定聯合應用可以起到保護神經組織與神經細胞的作用，這可能也是其保護神經認知功能的原因所在。