顱內動脈狹窄支架成形術圍手術期的優化管理

郝曉梅，張 潔，王玉芳，梁藝寧

顱內動脈狹窄是缺血性腦血管病的常見病因，可導致顱腦血供減少，誘導腦細胞缺血、凋亡，進而損傷中樞神經系統功能，甚至危及患者的生命安全。調查表明，顱內動脈狹窄在腦卒中患者病因構成中占比約為33%～51%，且隨著年齡的增長該占比逐漸增加[1]。另有調查顯示，顱內動脈狹窄發病后1年內腦卒中發生者占比約為17%，病死率約為11%，提示顱內動脈狹窄的預后差，應積極治療[2]。支架成形術是顱內動脈狹窄患者常用的介入療法，可促進腦血管再通和血供恢復，預防腦梗死，但是圍手術期患者易出現負性情緒、術中生命體征指標波動幅度大、術后再狹窄和并發癥多，常規管理措施對上述問題有一定控制效果，然而可能由于常規管理對其重視力度不夠，導致其效果不甚理想[3-4]。質量反饋理論是了解醫療服務質量信息的重要手段，且有助于發現問題、指導改進[5]；閉環優化管理是一種綜合、封閉、優化的管理模式，有研究證實閉環管理模式可提高圍手術期服務質量[6]。鑒于此，本研究設計基于質量反饋的閉環優化管理模式，探討其在顱內動脈狹窄支架成形術圍手術期的實踐成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2019 年8 月～2020 年7月收治的114 例擬行支架成形術的顱內動脈狹窄患者，按隨機數字表分組。納入標準：（1）確診患者[7]；（2）有手術適應證[8]；（3）同意參與本試驗。排除標準：（1）支架成形術后顱內動脈再狹窄患者；（2）非動脈粥樣硬化性狹窄患者，如血管炎、心源性栓塞等；（3）有神經外科病史者；（4）臟器功能不全者；（5）對抗血小板聚集藥物有禁忌癥者；（6）有意識障礙或精神障礙者。對照組男31 例、女26 例，年齡52～78（62.50±9.50）歲，顱內血管狹窄率為50%～98（75.45±7.98）%，無癥狀性狹窄22 例，有缺血癥狀者35 例，其中頭暈32 例、頭痛30 例、視物模糊28 例、反應遲鈍29 例、運動困難30 例、語言障礙16 例；研究組男33 例、女24 例，年齡50～79（63.75±8.10）歲，顱內血管狹窄率為50%～98%，平均（75.56±8.15）%，無癥狀性狹窄20 例，有缺血癥狀者37 例，其中頭暈34例、頭痛31 例、視物模糊30 例、反應遲鈍27 例、運動困難29 例、語言障礙15 例。兩組基本資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組于圍手術期予以常規管理：醫務人員協同患者做好術前準備，轉移其注意力，術中嚴格要求手術室管理制度對患者實施管理，術后予以全面的康復管理，并提醒其按時復診、及時隨診。

研究組于圍手術期予以基于質量反饋的閉環優化管理：（1）收集患者本人及家屬對管理工作質量的反饋信息，每天1 次，包括術前、術中和術后管理3 個環節，由患方指出管理中存在的問題、需要和建議改進的地方等。（2）歸納患方主要的反饋信息有：患者焦慮、抑郁的情況、患者及其家屬對醫院管理的意見、對手術過程了解程度等信息。（3）根據收集到的質量反饋信息實施閉環優化管理，具體：①術前由醫務人員協同精神心理科工作人員組成專業的心理健康保障小組，通過暗示鼓勵、引導發泄、情緒轉移等放松情緒，并征得家屬的理解和配合，共同安慰、鼓勵患者；②手術過程中由醫務人員組成無縫隙管理小組，對患者術中生命體征指標變化、消毒、麻醉、手術、保暖、給藥等予以緊密的配合，并指派專人負責與家屬的溝通工作，指導其做好全面的配合；③術后由醫務人員組成康復管理小組為患者制定個體化的康復計劃，并對其實施一對一的康復指導，鼓勵患者嚴格按計劃實施康復鍛煉；④出院后與社區醫療單位、家屬協同對患者做好延續性管理，包括不健康生活行為習慣糾正、用藥管理、康復鍛煉管理等。對每例患者定期收集關于管理模式的質量反饋信息，并針對收集的問題對管理模式進行優化，兩組均管理3 個月，操作流程見圖1。

圖1 研究組基于質量反饋的閉環優化管理模式流程

1.3 觀察指標（1）比較兩組管理前、術后、管理后焦慮、抑郁，自評量表[9]各20 個條目（每個條目以1 分表示從不是，以2 分表示偶爾是，以3 分表示部分時候是，以4 分表示基本是），總分下降認為負性情緒緩解；（2）比較術中心率（BP）和血壓（HR）變化量，根據術中生命體征監護儀讀取的數據，記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR 最大值與最小值的差值；（3）比較術后3 個月內再狹窄和并發癥發生率：其中將術后3 個月腦血管造影檢查顯示顱內動脈再發狹窄者記為再狹窄發生；支架成形術后常見并發癥有穿刺部位血腫、心動過緩、持續性低血壓、高灌注綜合征、腦血管痙攣等。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 軟件分析數據，計量資料以x±s 表示，采用t檢驗，采用方差分析和LSD-t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組焦慮、抑郁比較 本組內比較，管理后評分＜術前評分＜管理前評分（P＜0.05），術前和管理后研究組評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組焦慮、抑郁比較(,分)

表1 兩組焦慮、抑郁比較(,分)

注：與管理前比較,①P <0.05；與術前比較,②P <0.05；與對照組比較,③P <0.05

2.2 兩組術中BP 和HR 變化量比較 研究組術中BP 和HR 變化量均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中BP 和HR 變化量比較()

表2 兩組術中BP 和HR 變化量比較()

2.3 兩組術后3 個月內再狹窄和并發癥發生率比較 術后3 個月內再狹窄和并發癥發生率比較，研究組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后3 個月內再狹窄和并發癥比較[n(%)]

3 討論

年齡增長、動脈粥樣硬化等均是顱內血管狹窄的重要原因，可導致嚴重后果。支架成形術可擴大管腔。常規管理模式下患者圍手術期常焦慮、抑郁，術中BP 和HR 變化幅度大、術后再狹窄和并發癥多，究其原因主要有：（1）常規管理模式對患者的醫療服務需求缺乏了解，管理措施也缺乏針對性；（2）常規管理模式缺乏對醫療服務改進的思想和措施[10-12]。因此醫務工作者需優化工作模塊，達到提升醫療服務質量的目的。

術前焦慮、抑郁是擬行支架成形術的顱內血管狹窄患者常見的問題，主要由于患者對疾病和手術治療方案不了解、對手術效果沒有信心、擔心手術會對機體造成傷害等所致。本研究中基于質量反饋的閉環優化管理在顱內血管狹窄支架成形術圍手術期應用可顯著緩解焦慮、抑郁。質量反饋是一種了解服務質量信息的理想方法，通過質量反饋醫務人員可收集到患者的評價和建議，便于其深入了解患者對醫療服務的、更細節的需求；閉環優化管理可通過質量反饋對術前、術中、術后住院期間和術后居家休養期間的管理工作進行改進，并且在實踐中不斷獲得最新的問題反饋逐步對管理工作進行優化和改進，達到不斷提升管理水平的目的。既往有研究顯示，將質量反饋理論和閉環管理模式應用于醫療服務行業均有助于解決問題，提高服務質量[13-14]。但是關于基于質量反饋的閉環優化管理模式的應用尚未見相關報道。本研究中實施的情緒疏導措施具有專業性和科學性，并且能夠根據個體特點選擇合理、高效的措施。本研究還發現基于質量反饋的閉環優化管理模式可了解患者及家屬在手術過程中的需求，更密切關注其生命體征變化，并引入無縫隙配合工作模式，從而可以避免生命體征指標大幅度波動，確保手術順利、安全完成。再狹窄和并發癥防控也是顱內血管狹窄患者支架成形術后重要的康復任務。在本研究中，研究組術后3個月內再狹窄和并發癥發生率分別為0.00%、3.51%，分別低于對照組的12.28%、17.54%，表明基于質量反饋的閉環優化管理模式可避免再狹窄，減少并發癥。而導致上述現象的除自身易感性因素外，與患者不健康的康復鍛煉等均有關[15]；術后并發癥則與手術創傷等均有關[16]。因此，加強再狹窄和并發癥防控需從上述方面入手。本研究常規管理雖然對上述因素有一定的控制作用，但缺乏針對性和連續性，且管理力度弱；而基于質量反饋的閉環優化管理可在患者術后住院期間督促其進行健康的康復鍛煉，并在其出院后居家休養期間予以協同式、強化管理，確?；颊吣軌蚣m正其不良生活與行為習慣，因而能夠減少術后再狹窄和并發癥。

由此可知，常規管理模式有一定缺陷，在顱內血管狹窄患者支架成形術圍手術期使用無法顯著緩解焦慮、抑郁，術中BP 和HR 變化量大、術后再狹窄和并發癥多，建議實施基于質量反饋的閉環優化管理模式，不僅可有效解決上述問題，且實用性和可推廣性強。