卵泡發育不良女性氯米芬與來曲唑誘導排卵的助孕結局比較

倪麗莉，王菁，刁飛揚，馬翔，劉嘉茵

卵泡發育不良是介于正常排卵與排卵障礙之間的一種卵泡發育異常狀態，主要表現為卵泡發育中途停滯、閉鎖或未成熟卵泡排卵，是女性不孕的常見原因，約占女性不孕的27%，且反復發生率高達63.8%[1]。其發病機制尚不明確，周期性誘導排卵改善卵泡發育是該類不孕女性的主要助孕方式，誘導排卵藥物主要為氯米芬（clomiphene citrate，CC）和來曲唑（letrozole，LE）。鑒于卵泡發育不良有不同的表現形式，其誘導排卵藥物的選擇是否存在差異，目前尚少見文獻報道。本研究選擇因男方因素行供精人工授精（artificial insemination with donor sperm，AID）助孕，半年內無誘導排卵史的卵泡發育不良女性作為研究對象，按卵泡發育不良的表現形式分為卵泡發育停滯、閉鎖與小卵泡排卵人群，分別比較CC和LE誘導排卵周期的AID助孕結局，探討不同卵泡發育不良女性的最佳誘導排卵藥物，為改善其助孕結局提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2012年1月—2019年8月卵泡發育不良女性于南京醫科大學第一附屬醫院（我院）生殖醫學科完成的AID周期臨床資料，其中小卵泡排卵女性320個周期，卵泡發育停滯、閉鎖女性286個周期。所有病例符合國家輔助生殖技術規范中的AID指征，并按規范實施AID助孕。納入標準：女方年齡≤39歲，月經周期規律（25～35 d），經子宮輸卵管造影或腹腔鏡手術證實至少排卵側輸卵管通暢。卵泡發育不良的診斷基于自然周期超聲監測結果。①小卵泡排卵：排卵前卵泡直徑為12～15 mm；②卵泡發育停滯、閉鎖：卵泡直徑未達16 mm即停止發育，或出現形態不規則、萎縮，但無排卵征象。排除標準：月經紊亂；多囊卵巢綜合征（PCOS）；6個月內有促排卵史；卵巢手術史；卵巢功能減退；宮腔粘連史、子宮或宮頸畸形患者；內分泌疾?。ㄈ绺呙谌樗匮Y、甲狀腺功能異常和糖尿?。?；既往分娩畸形胎兒或自然流產史。

1.2 研究方法

1.2.1 誘導排卵方案①CC：月經第4天（D4）開始予CC（法地蘭，高特制藥有限公司，塞浦路斯）50～100 mg/d，連服5 d；②LE：既往對CC抵抗或CC周期多卵泡發育、子宮內膜較薄或扳機后發生卵泡黃素化未破裂的女性，D4開始予LE（芙瑞，恒瑞醫藥股份有限公司，江蘇）2.5～5.0 mg/d，連服5 d。

1.2.2 超聲監測于月經周期第11天起用陰道超聲診斷儀（探頭頻率5.0 MHz）監測卵泡和子宮內膜發育。卵泡大小以其最大切面相互垂直的2個最大徑線的平均值表示。卵泡直徑＜10 mm時，每4 d監測1次；直徑10～12 mm時，每3 d監測1次；直徑13～14 mm時，隔日監測；直徑達15 mm后每天監測，直至扳機日。

1.2.3 授精時機當最大優勢卵泡平均直徑達18 mm，子宮內膜厚度達6 mm，當日肌內注射人絨毛膜促性腺激素（hCG，麗珠集團麗珠制藥廠，珠海）5 000～10 000 U，約24 h行AID，48 h超聲明確是否排卵。如直徑≥16 mm的卵泡超過3枚，則取消AID。本研究排除自發性排卵后行AID或AID次日卵泡未破裂的周期。

1.2.4 精液來源和授精方法所有精液均來自我院人類精子庫。精子解凍后以梯度離心法處理，其前向運動精子總數≥10×106個，均行宮腔內人工授精（IUI）。

1.2.5 黃體支持及隨訪確認排卵后口服地屈孕酮片（達芙通，蘇威制藥有限公司，荷蘭）10 mg，2次/d，連續13 d。第14天測血β-hCG，陽性者繼續黃體支持。20 d后超聲明確宮內有孕囊者（宮內妊娠）繼續隨訪至分娩。孕28周前發生自然流產為妊娠丟失?；町a定義為孕滿28周后分娩至少1名活新生兒。

1.2.6 觀察指標①周期參數：女方年齡、體質量指數（BMI）、周期序號、排卵日子宮內膜厚度（以下簡稱內膜厚度）、優勢卵泡數、處理后精子濃度、前向運動精子（PR）總數。周期序號是指該治療周期的序號，即該周期為這對夫婦AID助孕的第幾周期。②結局指標：宮內妊娠率、活產率、妊娠丟失率。

1.3 統計學方法采用SPSS21.0軟件進行統計學分析。定量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數的t檢驗；定性資料用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

將2類卵泡發育不良女性AID周期分別按誘導排卵方案分為CC組和LE組，比較周期參數；針對2類卵泡發育不良女性行AID周期助孕結局的單因素分析，即將2類女性的AID周期分別按助孕結局分為宮內妊娠組及未獲宮內妊娠組、活產組及未獲活產組，比較周期參數。以誘導排卵方案為自變量（分類變量），分別以AID周期是否獲得宮內妊娠及活產為因變量行Logistic回歸分析，探討宮內妊娠及活產與誘導排卵方案的粗略相關性（OR）。隨后將單因素分析中P＜0.20的參數作為自變量納入相應人群相應妊娠結局的Logistic回歸分析中，以校正潛在的混雜因素，探討宮內妊娠及活產與誘導排卵方案的校正相關性（a OR）。

2 結果

2.1 不同誘導排卵方案AID周期的周期參數比較

2.1.1 小卵泡排卵女性2組女方年齡、內膜厚度、精子濃度及PR總數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；LE組女方BMI、周期序號顯著高于CC組，直徑≥16 mm和18 mm的優勢卵泡數均顯著少于CC組（P＜0.05），見表1。

表1 小卵泡排卵女性兩種方案AID周期的參數比較 （±s）

表1 小卵泡排卵女性兩種方案AID周期的參數比較 （±s）

PR總數（×106）CC組 143 28.13±3.11 21.20±2.55 2.02±1.01 1.50±0.70 1.25±0.48 9.19±2.08 48.89±13.32 16.31±5.68 LE組 177 27.93±3.52 22.49±3.06 2.66±1.28 1.21±0.43 1.08±0.29 9.10±1.85 47.97±11.03 15.74±4.38 t 0.515 4.037 4.956 4.284 3.767 0.420 0.677 1.007 P 0.607 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.675 0.499 0.315組別 周期數 女方年齡（歲） 周期序號 直徑≥16 mm（kg/m2） 卵泡數女方BMI 直徑≥18 mm卵泡數內膜厚度（mm）精子濃度（×106/mL）

2.1.2 卵泡發育停滯、閉鎖女性2組女方年齡、BMI、內膜厚度、精子濃度及PR總數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；LE組周期序號顯著大于CC組，直徑≥16 mm和18 mm的優勢卵泡數均顯著少于CC組（P＜0.05），見表2。

表2 卵泡發育停滯、閉鎖女性兩種方案AID周期的參數比較 （±s）

表2 卵泡發育停滯、閉鎖女性兩種方案AID周期的參數比較 （±s）

PR總數（×106）CC組 90 27.12±2.79 21.48±2.59 1.94±1.15 1.42±0.62 1.18±0.42 9.06±1.90 47.76±12.51 15.73±5.51 LE組 196 27.87±3.32 21.56±2.73 2.31±1.11 1.23±0.45 1.09±0.28 9.29±1.66 48.63±11.66 16.22±5.20 t 1.850 0.245 2.570 2.658 2.095 1.052 0.577 0.730 P 0.065 0.807 0.011 0.009 0.038 0.294 0.564 0.466組別 周期數 女方年齡（歲） 周期序號 直徑≥16 mm（kg/m2） 卵泡數女方BMI 直徑≥18 mm卵泡數內膜厚度（mm）精子濃度（×106/mL）

2.2 AID周期助孕結局的單因素分析

2.2.1 小卵泡排卵女性宮內妊娠組與未獲宮內妊娠組各參數差異均無統計學意義（均P＞0.05），僅精子濃度（P=0.191＜0.20）納入Logistic回歸分析；活產組與未獲活產組各參數差異均無統計學意義（均P＞0.05），僅精子濃度（P=0.100＜0.20）納入Logistic回歸分析，見表3。

表3 小卵泡排卵女性AID周期助孕結局的單因素分析 （±s）

表3 小卵泡排卵女性AID周期助孕結局的單因素分析 （±s）

PR總數（×106）宮內妊娠組 80 27.75±3.55 21.76±3.27 2.31±1.13 1.38±0.64 1.19±0.42 9.13±1.70 49.91±11.31 16.29±3.88未獲宮內妊娠組 240 28.11±3.27 21.97±2.79 2.39±1.23 1.33±0.57 1.15±0.39 9.14±2.03 47.87±12.33 15.90±5.33 t 0.831 0.536 0.507 0.660 0.813 0.035 1.311 0.708 P 0.406 0.592 0.612 0.510 0.417 0.972 0.191 0.480活產組 66 27.70±3.47 21.73±3.30 2.35±1.13 1.38±0.65 1.18±0.43 9.11±1.72 50.56±11.26 16.43±4.05未獲活產組 254 28.10±3.30 21.96±2.81 2.38±1.23 1.33±0.57 1.15±0.39 9.14±2.01 47.81±12.26 15.88±5.22 t 0.879 0.576 0.176 0.642 0.587 0.113 1.560 0.787 P 0.380 0.565 0.860 0.521 0.557 0.910 0.100 0.432組別 周期數 女方年齡（歲） 周期序號 直徑≥16 mm（kg/m2） 卵泡數女方BMI 直徑≥18 mm卵泡數內膜厚度（mm）精子濃度（×106/mL）

2.2.2 卵泡發育停滯、閉鎖女性宮內妊娠組BMI高于未獲宮內妊娠組（P＜0.05），2組間其余參數差異均無統計學意義（均P＞0.20）；活產組的BMI高于未獲活產組（P＜0.05），2組間其余參數差異均無統計學意義（均P＞0.05），僅內膜厚度（P=0.142＜0.20）納入Logistic回歸分析，見表4。

表4 卵泡發育停滯、閉鎖女性AID周期助孕結局的單因素分析 （±s）

表4 卵泡發育停滯、閉鎖女性AID周期助孕結局的單因素分析 （±s）

PR總數（×10）6宮內妊娠組 73 27.86±3.11 22.18±2.93 2.15±1.09 1.33±0.53 1.14±0.35 9.36±1.75 49.56±13.09 16.48±6.15未獲宮內妊娠組 213 27.55±3.20 21.32±2.57 2.21±1.15 1.28±0.51 1.11±0.33 9.17±1.74 47.94±11.50 15.93±4.97 t 0.717 2.396 0.394 0.744 0.535 0.789 1.001 0.763 P 0.474 0.017 0.694 0.457 0.593 0.431 0.318 0.446活產組 62 27.53±2.95 22.18±3.08 2.08±1.04 1.29±0.49 1.13±0.34 9.50±1.83 48.68±12.40 16.16±5.51未獲活產組 224 27.66±3.24 21.36±2.55 2.23±1.15 1.29±0.52 1.12±0.33 9.14±1.71 48.27±11.81 16.05±5.24 t 0.281 2.138 0.905 0.002 0.268 1.473 0.239 0.145 P 0.779 0.033 0.366 0.998 0.788 0.142 0.811 0.884組別 周期數 女方年齡（歲） 周期序號 直徑≥16mm（kg/m2） 卵泡數女方BMI 直徑≥18mm卵泡數內膜厚度（mm）精子濃度（×106/mL）

2.3 AID周期助孕結局與誘導排卵方案的Logistic回歸分析結果

2.3.1 小卵泡排卵女性LE組與CC組相比，宮內妊娠率差異無統計學意義（a OR=1.408，P=0.196）。與CC組相比，LE組的活產率增加約0.82倍（OR=1.820，P=0.039）；校正混雜因素后，增加約0.88倍（a OR=1.875，P=0.031），見表5。

表5 小卵泡排卵女性兩種方案AID助孕結局比較

2.3.2 卵泡發育停滯、閉鎖女性CC組與LE組相比，宮內妊娠率差異無統計學意義（a OR=1.679，P=0.071）。與LE組相比，CC組活產率增加約0.81倍（OR=1.806，P=0.047）；校正混雜因素后，增加約0.89倍（a OR=1.886，P=0.035），見表6。

表6 卵泡發育停滯、閉鎖女性兩種方案AID助孕結局比較

2.4 CC與LE誘導排卵AID周期的妊娠丟失率比較本研究中小卵泡排卵女性妊娠丟失均發生于孕早期，與CC周期相比，LE周期妊娠丟失率降低約0.72倍（OR=0.278，P=0.038）；卵泡發育停滯、閉鎖女性CC周期與LE周期的妊娠丟失率差異無統計學意義（OR=1.926，P=0.366），見表7。

表7 2種方案AID周期的妊娠丟失率比較

3 討論

卵泡發育成熟后卵子排出是受孕的基本要素。卵泡發育停滯、閉鎖者無卵子排出，小卵泡排卵者卵母細胞欠成熟，受精能力及后續胚胎發育潛能受損[2]，均可影響女性生育功能。有學者認為卵泡發育不良是一類形態異常、顆粒細胞增生紊亂、無卵泡腔的發育中卵泡，或盡管大小正常但含有大量Call-Exner小體的卵泡[3]。隨著超聲監測技術的提高及臨床醫生的重視，該病診斷率不斷提高。由于尚無法根治，且易反復出現，周期性誘導排卵改善卵泡發育是目前主要的助孕方式。

CC作為一種選擇性雌激素受體調節劑，可競爭性占據下丘腦、垂體的雌激素受體，干擾內源性雌激素的負反饋，促進內源性促性腺激素（Gn）釋放，是公認的一線誘導排卵藥物。LE是另一種常用的誘導排卵藥物，可通過抑制芳香化酶活性，降低外周循環雌激素水平，反饋性刺激下丘腦-垂體分泌Gn誘導排卵。已有較多研究比較了兩者對排卵障礙尤其是PCOS女性的助孕結局，多數認為LE具有較高的妊娠率及活產率[4-5]。本研究針對2種不同類型的卵泡發育不良女性比較CC與LE誘導排卵周期的AID助孕結局。

與LE相比，CC的半衰期較長，可在卵泡期維持較高水平的卵泡刺激素（FSH），故易誘導多卵泡發育[6-7]。本研究的結果也證實，對2種不同類型的卵泡發育不良女性，CC方案的優勢卵泡數均顯著多于LE方案，但其AID周期的宮內妊娠率及活產率與優勢卵泡數無關。有學者認為，CC因其抗雌激素作用及較長的半衰期，對子宮內膜存在持續的負面作用[8]，而LE對子宮內膜的雌激素受體無拮抗作用，可維持較好的子宮內環境[6]。但本研究結果顯示，2類卵泡發育不良女性CC與LE方案排卵日子宮內膜厚度差異均無統計學意義（P＞0.05），正常排卵女性AID助孕的相關研究也得出了相似結論[9]。

由于CC可拮抗晚卵泡期雌激素對垂體的正反饋作用，抑制內源性黃體生成激素（LH）峰、預防早排卵[10]，其可能比LE更適用于小卵泡排卵女性。本研究結果顯示，小卵泡排卵女性經誘導排卵卵泡發育成熟并排卵后，CC組與LE組的宮內妊娠率差異無統計學意義（P＞0.05），LE組的早期妊娠丟失率顯著低于CC組（OR=0.278，P=0.038），活產率則顯著高于CC組。有研究認為，在LE周期血循環和周圍組織中雌激素濃度較低，可上調子宮內膜中雌激素受體的表達，增加著床期子宮內膜厚度及體積，提高血管化指數及血流指數，降低血流阻力，從而改善子宮內膜容受性[11-12]，促進胚胎著床，并有助于減少早期妊娠丟失；此外，CC半衰期較長，胚胎更容易長時間暴露于CC及其代謝產物中，CC可能通過影響早期胚胎的正常發育增加孕早期妊娠丟失，并有證據顯示CC可能與胎兒發育畸形有關[13]。

本研究發現，對于卵泡發育停滯、閉鎖的女性，CC組的活產率顯著高于LE組，在宮內妊娠率方面的優勢接近但未達顯著水平（P=0.071），而妊娠丟失率在2組間差異無統計學意義（10.34%vs.18.18%，P=0.366）。單因素分析顯示AID周期的助孕結局與優勢卵泡數、周期序號無顯著相關性。故推測CC組在活產率方面的優勢歸功于其較高的卵母細胞質量。卵泡發育停滯、閉鎖的病因可能與卵泡期垂體FSH分泌不足或卵泡本身對FSH的反應低下有關[14]。CC可競爭性干擾內源性雌激素的負反饋，且半衰期較長，故可在卵泡期維持較長時間的高水平FSH，彌補內源性FSH分泌量與持續時間的不足，使卵泡得到充分刺激、卵母細胞得到更充分的發育。LE可阻斷雄激素向雌激素轉化，使雄激素在卵泡內聚積。適當濃度的雄激素可上調卵泡內FSH受體的表達，提高其對FSH的敏感性[15]，但過高濃度的雄激素水平可干擾卵泡發育，并影響卵母細胞質量[16]。且卵泡中晚期，隨卵泡發育、雌激素水平的升高及LE作用的減弱和消失，受雌激素負反饋作用，內源性FSH分泌量逐漸下降，從而影響卵泡的進一步發育。上述可能是卵泡發育停滯、閉鎖女性CC優于LE的原因，但尚需相關研究進一步證實。

綜上所述，小卵泡排卵女性使用LE誘導排卵的AID助孕結局優于CC，而卵泡發育停滯、閉鎖女性使用CC誘導排卵的AID助孕結局優于LE。本研究對改善不同類型卵泡發育不良女性的助孕結局有一定的臨床價值。但受限于回顧性設計和樣本量，相關結論尚需高質量的前瞻性隨機對照研究進一步證實。