超聲聯合磁共振成像在胎兒疾病診斷中的應用

申永梅，陳敘，李姍姍，趙曉敏，張蕾，李雯，常穎

近年胎兒產前診斷的關注度越來越高，超聲檢查是產前評估的主要方式，可檢測到多種胎兒疾病，但受成像視野小、軟組織聲學對比稍差、羊水過少時成像差和孕晚期骨骼鈣化等影響，超聲對某些疾病尚不能明確診斷。而胎兒磁共振成像（MRI）檢測最常用于補充超聲檢測的異常[1-3]?！睹绹河跋裰改希?014）》認為，當專業超聲檢查對胎兒異常的診斷信息不充分時需進行胎兒MRI檢查，MRI可提供重要信息以證實或補充超聲結果[4]。與超聲檢查相比，MRI檢測具有較高的軟組織分辨率，可通過骨化顱骨，且不受羊水量和胎盤位置等影響[5-6]，但有些病例MRI檢查并不具有優勢，如羊水過多、鈣化病灶和胎兒性別異常等[7]，且由于檢測過程中的噪音和熱效應，MRI補充超聲診斷的指征仍需進一步分析。本研究主要分析胎兒超聲檢測胸腹部有異常后進行MRI檢測的情況，旨在比較超聲和超聲聯合MRI檢測與妊娠結局隨訪結果的符合率，為提供更好的產前診斷服務提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析天津市中心婦產科醫院2015年1月—2019年7月177例超聲檢測胎兒呼吸系統（37例）、泌尿系統（78例）和消化系統（52例）異常以及卵巢囊腫（10例）病例資料。納入標準：單胎妊娠，超聲檢測結果顯示異常，符合《美國胎兒影像指南（2014）》中的檢查適應證，進一步通過MRI進行檢測[4]；排除標準：多胎妊娠，胎兒染色體異常導致的結構異常。對妊娠結局進行隨訪，失訪孕婦共35例（失訪率為19.8%），未復查者76例（包括終止妊娠和胎兒出生后未復查），其余66例新生兒在6個月～3歲之間進行超聲復查，根據復查結果對超聲和MRI的符合率進行比較（見圖1）。所有孕婦均自愿參加，且簽署知情同意書。排除不簽署知情同意書者，排除具有特殊病癥的孕婦。

圖1 超聲及MRI檢測胎兒疾病一覽表

1.2 檢查方法超聲檢查：采用Philips-IU22、GE-Volusion E8、GE-Volusion E6彩色多普勒超聲診斷儀，使用低頻凸陣探頭，頻率范圍2～5 MHz。開始時，對胎兒實施全方面的檢查，對胎兒的超聲結果做好記錄。MRI：選用Philips Achieva TX 1.5 T磁共振掃描儀，選用16通道頭頸聯合線圈；在實施檢查前，孕婦的頭部先進，依據孕婦的實際情況選擇側臥位或仰臥位，呼吸盡量保持平靜以減少呼吸偽影的出現。在實施檢查前，所有孕婦均簽署知情同意書。超聲和MRI圖像均為2名副高級職稱的專業醫師進行審閱。其中檢測部分胎兒疾病時，MRI檢測結果可補充超聲結果，比如超聲顯示胸腔右側低回聲區，而MRI顯示為前縱隔腫物。

1.3 統計學方法采用SPSS18.0軟件進行數據處理，定性資料以例（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗、配對χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產前檢測結果產前超聲檢測異常后進一步行MRI檢測的病例共177例，其中包括呼吸系統37例，泌尿系統78例，消化系統52例，卵巢囊腫10例。對超聲和MRI檢測的結果進行分析，結果顯示，胎兒呼吸系統和泌尿系統異常病例中，MRI診斷結果與超聲相符比例最高，MRI補充或更正超聲診斷比例次之，超聲檢出而MRI無顯示比例最低，分別為10.8%和0。胎兒消化系統和卵巢囊腫病例中，MRI補充超聲診斷占較高比例，MRI更正超聲診斷以及兩者完全相符的比例次之，超聲檢出而MRI無顯示比例最低，分別為15.4%和0，見表1。

表1 超聲和MRI檢測結果比較 [例（%）]

2.2 診斷符合率分析對177例患者進行隨訪，其中胎兒出生后未復查的有76例，失訪35例，其中失訪原因包括沒有提供正確的聯系方式、拒絕回答問題以及無法清晰描述病情等。對66例產后復查的患者超聲或MRI的診斷結果與妊娠結局進行對比，呼吸系統、泌尿系統、消化系統和卵巢囊腫的超聲檢測結果與隨訪結果相符的比例分別為52.9%、54.5%、26.1%和25.0%，MRI檢測結果與隨訪結果相符的比例分別為76.5%、59.1%、60.9%和50.0%。結果顯示，消化系統的MRI診斷與隨訪結果符合率高于超聲，差異有統計學意義（P=0.017），呼吸系統、泌尿系統和卵巢囊腫的超聲和MRI診斷與隨訪結果符合率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 超聲和MRI對不同胎兒系統疾病診斷的符合率[例（%）]

2.3 對胎兒結構異常和回聲增強診斷符合率分析將66例患者分為胎兒結構異常和回聲增強2組，將每組超聲或MRI的診斷結果與妊娠結局進行對比。胎兒結構異常和回聲增強的超聲和MRI診斷與隨訪結果符合率間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 超聲和MRI對胎兒結構異常和回聲增強診斷的符合率 [例（%）]

3 討論

產前超聲檢查是篩查胎兒結構畸形的重要手段，在超聲檢查出現異常時，可能需要MRI進一步明確診斷。MRI診斷具有獨特的優勢，也具有不可避免的缺點，因此有必要對超聲和MRI檢測的準確性進行分析。本研究對胎兒超聲檢測異常并進一步行MRI檢測的患者進行隨訪，通過多系統和綜合性2個維度分析了超聲和MRI診斷胎兒疾病的準確性。本研究結果顯示胎兒疾病中以泌尿系統異常最為常見，其次為消化系統異常、呼吸系統異常和卵巢囊腫，這與既往研究結果基本一致[7-8]。在胎兒呼吸系統、泌尿系統方面，超聲和MRI檢查結果一致性較高，比如肺囊腺瘤、腎缺如等，但不同疾病仍存在差異，部分疾病MRI檢測多需要補充超聲結果，比如胸腔囊腫、腎積水和異位腎等，也有部分疾病MRI更正超聲結果，比如異位腎。胎兒消化系統異常和卵巢囊腫的MRI檢測多補充超聲檢查結果。

本研究中只有消化系統MRI診斷與隨訪結果的符合率高于超聲檢測，說明超聲檢測胎兒消化系統異常時，如腸管擴張、肝母細胞瘤和肝囊腫等，應進一步行MRI檢測。據報道，超聲檢測小腸梗阻時通常較難區別近端和遠端，而胎兒MRI顯著優于超聲，不僅顯示擴張的腸管，還可明確診斷腸道狹窄或閉鎖[9]。此外，對于肝內鈣化灶超聲診斷優于MRI，對于下消化道MRI檢測則優于超聲[10]。因此，消化系統疾病的診斷相對復雜，大多數應進一步行MRI檢測。胎兒呼吸系統、泌尿系統應進一步分析具體疾病類型，才能明確超聲檢測發現異常時是否進一步行MRI檢測。雖然本研究發現卵巢囊腫的MRI檢測多補充超聲檢查結果，但2種檢測方法的符合率差異無統計學意義（P＞0.05），原因可能是病例數太少或者大部分胎兒卵巢囊腫出生后自行消失[11]。卵巢囊腫鑒別診斷時應與腸系膜囊腫、囊腫型腸重復畸形、膽總管囊腫進行區別[11]，因而超聲檢測胎兒卵巢囊腫時常進一步行MRI檢測。

本研究進一步將隨訪孕婦分為胎兒結構異常和回聲增強2組，發現超聲和MRI檢測胎兒結構異常和回聲增強的符合率間差異無統計學意義（P＞0.05），原因可能是綜合分析時超聲和MRI檢測的無顯著差異的疾病類型較多，比如呼吸系統和泌尿系統中的結構異常和回聲增強。有研究表明，在胎兒結構異常方面，超聲診斷隔離肺的正確率高于MRI，但在孕晚期MRI檢測可區別于正常肺[10]；超聲發現泌尿系統有異常時，胎兒MRI有助于發現其他結果異常，超聲檢查羊水過少的胎兒比較受限，而胎兒MRI可用于判斷羊水過少的原因[4]。在胎兒腹部回聲增強方面，由于MRI無法顯示供血血管，因此超聲檢測優于MRI，但胎兒MRI可補充更多有用信息[12-13]，這與本研究結果一致。因此，盡管超聲和MRI檢測結構異常和回聲增強的符合率無差異，但超聲檢測發現胎兒結構異常和回聲增強時，尤其超聲檢測不確診時，應行MRI補充超聲結果，同時下一步應對每一種具體的疾病進行大樣本量分析。

本研究存在一些局限性：①失訪病例較多；②有患者選擇終止妊娠，有些胎兒出生后未復查，可能無癥狀或者生后夭折；③雖然整體樣本量較大，但每種疾病的樣本量較少，仍需大樣本多中心研究。

綜上，超聲和MRI對消化系統疾病的診斷存在差異，只比較某種系統的疾病并不能反映該系統下每種疾病的準確率。在檢測胎兒疾病時，如果產前超聲檢查受限、需要更大掃描范圍或需要獲得特定信息時，胎兒MRI檢查可提供更多有效信息。因此，超聲和MRI診斷胎兒疾病的符合率的統計分析對其在產前診斷中具有重要作用，為超聲檢測胎兒疾病進一步采用MRI檢測提供更多指征，同時為臨床評估預后提供可靠的診斷依據，為胎兒疾病治療及分娩方式的選擇提供指導和幫助。