MultiLoc髓內釘治療肱骨近端二、三部分骨折

譚 睿，藍思彬，黃 菲，孫世棟，肖 云，羅毅文，程英雄

隨著國人壽命延長和人口老齡化的加劇，肱骨近端骨折發病率逐年上升[1]。輕度移位的肱骨近端骨折可采取保守治療，但對于明顯移位的骨折，常需要外科手術。MultiLoc 髓內釘是治療肱骨近端骨折的新一代直型髓內釘，其入針點更靠近肱骨頭內側，很大程度上降低肩袖損傷的概率，且可根據骨折情況完成多維鎖定，骨折穩定性增強[2]。我科自2019 年10 月至2020 年10 月采用MultiLoc 髓內釘閉合復位治療肱骨近端二、三部分骨折，短期療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者，男8例、女15例；年齡51～82歲，平均年齡（69.5±8.3）歲。術前經X 線及三維螺旋CT檢查確診為肱骨近端骨折，依據肱骨近端骨折Neer分型方法[3]，二部分骨折10例（均為肱骨外科頸骨折）、三部分骨折13 例。合并骨質疏松18例，3例有其他部位骨折手術史，所有患者均在傷后3天內施術。

1.2 手術方法

行臂叢神經阻滯或氣管插管全身麻醉，患者取沙灘椅位，患肩稍微墊高，骨折手臂垂直置于床旁，以確保肩部充分前屈、肱骨頭顯露于肩峰前方。采用手法牽引閉合復位，于肩峰前角作一約5 cm 縱行切口，鈍性分離三角肌至前中1/3 處，顯露岡上肌，于岡上肌肌腱、肌腹交界處向近端縱向切開約1.5 cm，暴露肱骨頭軟骨面。行間接復位和大結節縫線牽拉，使用剝離器或克氏針對肱骨頭行撬撥復位，以克氏針臨時固定。將肩關節后伸、內收以顯露肱骨頭，進針點位于二頭肌腱后外側、大結節與肱骨頭之間溝內側1.0～1.5 cm 處。置入導針后正側位透視，確定進針點大致位于肱骨頭中心，如位置不良，可插入多枚導針以確定最佳位置。沿導針以中空鉆頭開槽，根據肱骨干髓腔直徑（大部分患者不需擴髓）選擇合適型號的MultiLoc釘，插入MultiLoc髓內主釘，正側位透視確認骨折斷端復位情況，明確髓內釘直徑及髓內釘深度是否合適，滿意后在外側瞄準臂輔助下按順序置入A、B、D孔長度合適的螺釘，如小結節骨塊分離移位，可選擇置入C孔螺釘，如髓內釘深度適宜，從側方向上135°置入肱骨距螺釘以支撐肱骨頭前內側。根據患者骨折移位或骨質疏松情況，酌情選用1～2孔植入釘中釘，增加髓內釘對肱骨頭的把持力度，最后以瞄準臂行遠端螺釘鎖定，拆除瞄準臂，安裝合適高度的尾帽?；顒蛹珀P節，觀察是否有肩峰撞擊或關節軟骨摩擦感，滿意后沖洗傷口，以不可吸收線將肩袖縫合于髓內釘預留孔上，逐層縫合，三角巾懸吊固定患肢。

1.3 術后康復

術后1 d 行患肘、腕關節主動屈伸運動，術后3 d 佩戴肩關節外展支具4 周，術后2 周在健肢輔助下行患側肩部鐘擺運動及前屈上舉運動，術后4周患肩開始爬墻運動。術后2周內肩關節活動限制于60°內，2～4 周限制于90°內，術后12 周開始負重鍛煉。

1.4 評價指標

記錄手術時間和術中出血量，術后復查X 線片，評估骨折愈合情況，末次隨訪時采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評定疼痛程度[4]，采用肩關節Constant-Murley 評分（Constant-Murley score，CMS）系統評價肩關節功能[5]。

2 結果

隨訪時間8～15 個月，平均隨訪時間11 個月。手術時間95～145 min，平均手術時間（123±14）min；術中出血量90～150 mL，平均術中出血量（113 ± 21）mL。所有患者骨折均獲得骨性愈合，術后平均愈合時間為（3.7±0.8）個月。隨訪期間無一例出現切口感染、醫源性神經或血管損傷，無螺釘退釘或松動發生。殘留肩關節疼痛3例，康復治療3個月后疼痛有所緩解。末次隨訪VAS評分（1.0±0.7）分，CMS評分（84.1±6.6）分；優7例、良13例、一般3例，優良率87%。典型病例見圖1。

3 討論

肱骨近端是老年骨質疏松患者易發生骨折的部位，通常由間接暴力所致，跌倒時手或肘部接觸地面，壓力通過前臂或肘部傳導至肱骨頭導致骨折，大多數患者其肱骨頭血液供應也遭到破壞。保守治療非常困難，治療時間長，要求患者有很好的依從性，易發生骨折畸形愈合或不愈合，常伴發肱骨頭壞死、創傷性關節炎等并發癥，最終導致患肩疼痛、肢體功能障礙。

肱骨近端髓內釘MultiLoc是具有突破性的第三代髓內釘，自2010年問世以來，一直受到業界關注[6]。其為直形空心釘，自肱骨頭中心點插入，對軟骨下骨有較強把持力，可形成第五鉚合點，較好對抗肱骨頭內翻應力；同時可依據不同骨折類型，選擇不同的螺釘置入方向，形成多平面交叉鎖釘；置入2枚遠端鎖定螺釘可有效減少髓內釘擺動問題，增加骨折端穩定性[6-7]。

由于MultiLoc髓內釘獨特的生物力學優勢和設計，因此在治療Neer二、三部分肱骨近端骨折中應 用 廣 泛，療 效 顯 著[8-9]。Hessmann 等[6]對MultiLoc髓內釘治療肱骨近端骨折進行前瞻性多中心研究，其中17 例患者獲得6 個月隨訪，平均CMS評分達66分，所有骨折均獲愈合；Wu等[10]比較肱骨近端內固定鎖定系統與MultiLoc髓內釘治療肱骨近端骨折的療效，結果表明，后者在減輕疼痛和促進術后關節功能恢復方面優于前者；Lopiz等[8]對MultiLoc髓內釘和Polarus髓內釘治療Neer二、三部分肱骨近端骨折的手術效果進行隨機對照研究，結果表明，前者骨愈合率更高，并發癥發生率更低，發生肩袖疼痛和功能障礙的風險更小。本研究采用MultiLoc 髓內釘治療23 例二、三部分肱骨近端骨折患者，結果亦證實，該術式創傷小、并發癥少、骨折愈合良好，肩關節功能恢復理想，短期療效滿意。

圖1 MultiLoc 髓內釘閉合復位治療右側肱骨近端Neer 三部分骨折手術前后圖片（女，80 歲）1A，1B術前X線片1C 切口標記1D 術中X線片1E，1F 術后2個月X線片1G～1I 術后2個月肩關節功能圖片

在MultiLoc 髓內釘具體操作中，需注意以下幾點：①閉合復位的關鍵是找準肱骨頭位置的入針點，只有入針點正確，髓內釘穿入骨折遠端髓腔后方能獲得滿意復位；如復位不理想，可向肱骨頭打入1～2 枚克氏針作為操縱桿，對肱骨頭進行旋轉，以校正入針點。②肱骨近端螺釘鉆孔時不可穿出肱骨頭對側皮質，以免過長的螺釘穿透關節軟骨進入關節腔。③插入主釘時髓內釘近端需完全陷入關節軟骨下骨，以最大程度避免內植物撞擊肩峰。④伴有肱骨大結節粉碎性骨折者可通過髓內釘近端螺釘預留的縫線孔，用不可吸收線將肩袖組織縫合于此，以加強對肩袖組織的固定[9]。⑤為防止術后肱骨頭內翻移位，可在Multiloc髓內釘中置入肱骨距螺釘，為肱骨頭前內側區域提供支撐[11]。

總之，MultiLoc髓內釘治療Neer二、三部分肱骨近端骨折短期療效良好。但學習曲線較長，尤其考驗術者的肱骨近端骨折復位技術；術中C 型臂X 線機拍攝髓內釘側位X 線片時，常因骨科手術床金屬阻擋而造成影像不清晰，導致透視時間較長，耗時較多；初始開展該技術時需認真把握手術適應證，嚴格遵照使用手冊操作，尤其是插入髓內釘時切勿粗暴進釘或敲擊進釘，避免因操作不當引起醫源性并發癥。本研究樣本量較小，隨訪時間不長，為評價Multiloc髓內釘治療肱骨近端骨折的可靠性和有效性，需要進一步開展前瞻性隨機對照臨床試驗和遠期隨訪研究。