宮內節育器異位分析

解紅敏，謝嵐

北京市仁和醫院婦產科，北京102600

宮內節育器（intrauterine device，IUD），又可稱作節育環，是一種安全、有效、簡便、經濟、可逆的避孕工具，為我國生育期婦女的主要避孕措施，可對非計劃內懷孕進行有效防止，將其從體內取出后并不會對其生育能力產生影響，達育齡婦女采用措施中的40%左右[1]。就其避孕原理來看，IUD可引發機體產生炎性反應，進而影響受精卵的著床，最終實現避孕目的?，F階段臨床上使用頻次較高的宮內避孕器類型較多，如T型環、圓宮環以及愛母環等。只有在較為特殊的情況下，宮內節育器可出現異位現象。IUD異位是指IUD部分或完全嵌入肌層，或異位與腹腔或闊韌帶者。相關文獻報道[2]其IUD異位的發生率約為0.3%～2.6%，是放置IUD嚴重的并發癥之一，雖然發病率低，但可引起患者帶器妊娠、腰骶部酸痛、腹痛以及出血等，如異位于腹腔，可傷及腸管、膀胱等組織并造成粘連，在提升患者精神壓力的同時，影響患者的生活質量，嚴重者可出現臟器破裂，進而危急患者的生命，故應采取有效措施進行積極干預。一旦造成周圍臟器的損傷，需要多種腔鏡聯合取出，有些甚至需要開腹取出，并要聯合多科室手術，手術難度、手術風險及治療費用都相應增加。該文報道1例IUD異位至直腸的診療、1例IUD異位至乙狀結腸的診療及1例IUD異位至膀胱的診療，通過回顧分析，探討宮內節育器異位的診斷、處理及預防措施，以期提高臨床醫生對IUD異位的認識。

1 一般資料

病例1，患者，女，35歲，因“放置宮內節育器18個月，發現宮內節育器異位2個月”于2015年5月28日入院?；颊呷朐呵?8個月于當地醫院放置宮內節育器（愛母環）。術后1個月復查宮內節育器位置正常，未定期隨訪。入院前2個月因間斷下腹痛就診當地醫院，超聲提示宮內節育器異位。入院前7 d該院行盆腔CT平掃提示宮內節育器，肌層嵌頓并穿出子宮（右側先端似入直腸內）。見圖1。

圖1 病例1盆腔CT影像所見Figure 1 Case 1 pelvic CT imaging findings

患者無陰道排氣、排便。既往2009年因“輸卵管妊娠”于行腹腔鏡下患側輸卵管開窗取胚術。平素月經規律，7～8/30 d，末次月經：2015年5月13日。孕4產1：2007年、2010年分別行人工流產1次。2013年4月14日自然分娩，哺乳12個月。分娩后7個月放置宮內節育器至今。婦科查體未及異常。入院診斷：宮內節育器異位；不良孕史。行結腸鏡示：距肛緣約20 cm處見金屬絲穿透腸管壁。行宮腹腔鏡聯合探查術。宮腔鏡見：宮腔形態正常，雙側輸卵管開口可見，宮腔內可見“V”形金屬節育器，右側臂部分穿透子宮肌層，左側臂部分嵌頓于左側輸卵管開口處，見不到末端。腹腔鏡下見：子宮后壁近宮底處與直腸前壁呈條索狀粘連，粘連處可觸及質硬條索。分離粘連，見IUD一側臂，鉗夾，將IUD自子宮及直腸腸管內完整取出，取出后見節育器穿出處的子宮后壁、直腸處表面少量滲血。探查直腸，見直腸前壁距腹膜反折10 cm處有直徑0.2 cm破損穿孔，穿孔周邊呈憩室樣改變，基底部直徑1 cm，無腸內容物溢出，用HEM-O-LOK閉合穿孔。術后給予患者禁食水、腸外營養支持、抗感染等治療。術后5 d開始逐漸進食，術后患者恢復好，術后15 d順利出院。術后隨訪3年，患者使用安全套避孕，未出現腹痛等任何不適。

病例2,患者，女，48歲，因“放環26年，絕經2年，發現宮內環異位2 d”于2015年6月8日入院?；颊呷朐呵?6年放置“T”型宮內節育器，放置后未定期隨訪。于入院前2 d擬取環行超聲提示宮內節育器異位。平素月經規律，7/30 d，末次月經：2013年5月，自然絕經。孕2產2。末次分娩后哺乳12個月，于末次分娩后3個月放置宮內節育器至今。婦科查體左側附件區有輕壓痛，余未及異常。超聲提示：宮內節育器異位（不除外穿孔并部分位于左卵巢內）。盆腔CT提示：宮腔內“V”型節育器，其遠端分別穿出漿膜，其右側遠端似位于小腸腸管內，左側遠端與左側卵巢關系密切。見圖2。

圖2 病例2盆腔CT影像所見Figure 2 Case 2 pelvic CT image findings

入院診斷：宮內節育器異位；絕經。行結腸鏡提示：直腸距肛門15 cm處可見一黏膜隆起型病變，不規則，邊緣可見棕色異物附著，其下段可見黏膜粗糙。腸腔內無血跡。行宮腹腔鏡聯合探查術。術中宮腔鏡見：宮腔形態正常，雙側輸卵管開口可見，宮腔內可見部分“V”形金屬節育器末端，兩側臂均嵌頓于子宮肌層，不可見。腹腔鏡下見：子宮略小，子宮后壁與乙狀結腸致密粘連，左側卵巢、輸卵管蜷曲與粘連周圍。分離粘連，見乙狀結腸漿膜破損，直徑約2 cm，見節育器一側壁穿透子宮后壁肌層達到并穿過乙狀直腸與直腸交界處。腹腔鏡下小彎鉗鉗夾可見的節育器部分，自子宮后壁穿孔處取出節育器，完整。子宮穿孔處滲血，電凝止血。術中行乙狀結腸鏡檢查，穿孔未達乙狀結腸黏膜層，行乙狀結腸修補術。術后給予患者禁食水、抗感染等治療。術后3 d開始逐漸進食，術后患者恢復好，術后7 d順利出院。術后隨訪3年，患者未出現腹痛等任何不適。

病例3,患者，女，30歲，主因“間斷下腹痛半年，取器失敗1 d”于2018年9月17日入院?；颊呷朐呵鞍肽暧诋數蒯t院行人工流產同時放置IUD，置器后未定期隨訪，間斷下腹痛至今，偶有排尿尿不盡感，無尿痛、尿頻、尿急及肉眼血尿。入院前1 d于當地醫院行IUD取出術，術中因腹痛難忍停止手術，未取出IUD，就診該院。超聲提示：子宮前壁可見節育器回聲，似“V”形，其中一臂部分達膀胱壁內?；颊咴陆浺幝?，5～7/28～30 d，末次月經：2018年9月6日。孕4產2,2次剖宮產史，末次剖宮產：2015年；2次人工流產史，末次流產：2018年3月，并同時放置IUD。婦科查體未及異常。入院診斷：宮內節育器異位；外院取器失??；瘢痕子宮（剖宮產術后）。入院后查盆腔CT提示：宮內節育器嵌頓，左側臂突破漿膜層至膀胱內。見圖3。

圖3 病例3盆腔CT影像所見Figure 3 Case 3 pelvic CT image findings

行宮腔鏡聯合腹腔鏡及膀胱鏡探查術。宮腔鏡下見：宮腔形態基本正常，雙側輸卵管開口可見；宮腔前壁可見部分“V”形節育器，其兩側臂完全嵌頓于子宮肌層，宮腔下段右后壁見一直徑約0.3 cm破裂口，無活動性出血。膀胱鏡下見：膀胱后壁局部炎性改變，可見異物已穿透膀胱內壁，鏡下可見長約3 mm的金屬異物，周圍組織無活動性出血，雙側輸尿管噴尿清亮。腹腔鏡下見：子宮正常大小，子宮前壁與膀胱后壁粘連，子宮后壁近骶韌帶處可見直徑0.3 cm破裂口，可見少量滲血。于宮腔鏡、膀胱鏡監視下，腹腔鏡下分離子宮前壁與膀胱后壁粘連，見IUD金屬部分，鉗夾，完整取出節育器。取出后宮腔鏡檢查見節育器兩側臂嵌頓處肌壁可見孔狀壓迫結構，無出血。膀胱鏡下見膀胱內無出血，節育器嵌頓處肌壁可見孔狀壓迫結構。術后給予抗感染、對癥治療。術后1 d患者腹痛逐漸好轉，術后3 d無明顯腹痛，術后2周拔除尿管，患者恢復好，排尿正常。術后隨訪5個月，患者使用安全套避孕，未出現腹痛、排尿異常等任何不適。

2 討論

2.1 IUD異位的原因

IUD異位的發生機制還不是很清楚，相關因素有：①醫務人員技術操作不當。在放置IUD手術時，若施術人員操作不慎或技術不熟練，術前不能對子宮位置等進行全面了解，再加上動作粗暴等因素，極易造成子宮壁損傷或子宮穿孔，直接把IUD放置到子宮外部，引發IUD異位，嚴重情況下甚至引發患者周圍臟器出現損傷，造成嚴重后果。②置器手術開展時，IUD型號的選擇不當同樣可引發不良事件。IUD型號的選擇相當關鍵，節育器過大，壓迫子宮使之收縮加強，逐漸嵌入肌層，甚至部分可移出子宮外；若型號過小，可導致IUD下移，提升患者子宮下部的壓力。③IUD形態特征。在機械性損傷的引發因素中，IUD形態以及其可塑特性具有決定性因素，愛母環作為開放式節育環，具備抗排斥特征，加之硬度大，極易促使子宮肌層因機械壓力的強化而出血、移位；T形IUD下移、變形、寬大的橫臂嵌入狹窄的子宮下段，或縱臂下端穿透宮頸管。④環形IUD接頭處脫結或質量不佳斷裂，斷端銳利部分容易嵌入肌層。⑤固定式IUD放置不當，也容易造成IUD異位。⑥子宮畸形，宮頸過緊和絕經后子宮萎縮可致IUD變形，容易損傷或嵌入宮壁。⑦哺乳期、子宮有瘢痕史的，容易術時穿孔造成IUD異位。⑧帶器時間。若IUD在體內放置時間過長，材料發生變化，如塑料老化等。就其最佳使用年限而言，銅IUD為5年，若長時間不取出至使用年限超出但少于10年，極易因此引發嵌頓，若超出10年，則可引發移位等多種不良并發癥狀[2]。由該文1例患者的病歷資料可知，其TCu IUD共計放置26年，嚴重超出了其規定年限，具有較高的風險系數。除此之外，IUD的放置時機、子宮的自然收縮、膀胱收縮、內臟蠕動和腹腔液的流動等可能也參與了IUD的異位，而置器后隨訪的規律性決定了IUD異位發現的早晚[3]。該報道中病例1患者于自然分娩后7個月、哺乳期放置宮內節育器，病例2于陰道分娩后3個月、哺乳期內放置宮內節育器，分析IUD異位原因可能：哺乳期子宮較小，且產后及哺乳期子宮壁軟，內膜退化、肌層組織薄弱，哺乳時嬰兒的吸吮反射性地引起子宮收縮，易發生節育器異位。置器后1個月患者復查超聲提示宮內節育器位置正常，置器后患者繼續哺乳，未規律隨訪。有文獻表明[4]哺乳期放置愛母型宮內節育器發生異位的危險性增大。該報道中病例3患者行人工流產術同時放置宮內節育器，分析原因可能：①由于手術時操作不慎或技術不熟練，造成子宮壁損傷或子宮穿孔，把IUD放置子宮外。②人工流產后子宮有創面，術后子宮收縮，導致節育器嵌入肌層或穿過肌壁進入膀胱。③患者2次剖宮產史，剖宮產術后再次手術盆腔粘連的發生率為35%左右[5]，患者剖宮產術后子宮前壁與膀胱粘連，膀胱有較強的伸縮性，當膀胱空虛時膀胱壁較厚，而膀胱充盈時膀胱壁厚僅2～3 mm，因此當膀胱充盈時，IUD由子宮前壁游離出子宮外逐漸侵入膀胱形成IUD膀胱異位[6-7]。病例3中患者置器后雖有腹痛但仍未隨訪。

2.2 IUD異位的分類

IUD異位分為3種：①部分異位：IUD部分嵌入肌層；②完全異位：IUD全部嵌入肌層；③子宮外異位：IUD已在子宮外，處在盆、腹腔中。

2.3 IUD異位的診斷

IUD異位的診斷應結合臨床表現（如腹痛、腰部酸痛、陰道不規則出血等）。診斷IUD異位的技術包括超聲，X線和CT檢查。①超聲檢查。優點：可清楚地顯示IUD與子宮的關系，了解IUD嵌頓的部位、深淺和范圍，還可以了解到IUD是否斷裂、殘留等，此方法安全、準確性較高，經濟，為首選檢查方法。缺點：若IUD異位到腹腔，受腸道氣體影響定位困難。②X線檢查。優點：X線不能穿透含金屬材料的IUD，可初步判斷體內有無IUD及定位，并可判斷IUD是否斷裂、變形，常用于超聲未發現IUD，可疑其異位腹腔時。缺點：不能顯示軟組織，不能明確IUD與子宮及其周圍臟器的關系。③盆腔CT優點。能清晰地顯示軟組織，可了解IUD的位置、形態，與子宮及其周圍軟組織的關系，評估IUD穿孔異位或相關并發癥，如腸管損傷、盆腔膿腫等。缺點：費用較高。④宮腔鏡檢查。優點：可直接觀察宮腔的形態、內膜情況，并可觀察到IUD在宮腔內的形態、位置，IUD是否嵌入子宮壁及嵌入的位置，可直視或配合超聲監測取出IUD，做到診療一體化。缺點：為侵入性操作，且不能發現完全嵌入子宮肌層和異位與子宮外的IUD。⑤腹腔鏡?？梢粤私馀韪骨磺闆r，確定IUD在盆腹腔的位置、形態，了解盆腹腔臟器的受損程度，并可同時將IUD取出。缺點：為侵入性操作，費用較高，無法了解IUD嵌入宮內的部分。⑥膀胱鏡及腸鏡。當可疑節育器異位至膀胱或腸管時使用。檢查的方法各有優缺點，術前充分判斷IUD異位的部位、IUD與周圍臟器的關系，根據病情，可單獨使用或聯合使用。該報道中病例1患者超聲提示IUD異位至肌層內，行盆腔CT提示宮內節育器，肌層嵌頓并穿出子宮（右側先端似入直腸內），行腸鏡提示宮內節育器穿透至直腸，明確診斷，行宮腹腔鏡聯合手術取出節育器，并行腸管修補。該報道中病例3患者超聲提示IUD一臂部分達膀胱壁內；行盆腔CT提示宮內節育器嵌頓，左側臂突破漿膜層至膀胱內。術中行膀胱鏡，見IUD已穿透膀胱內壁，鏡下可見長約3 mm的金屬異物，明確診斷，行宮腔鏡聯合腹腔鏡及膀胱鏡手術取出節育器，同時檢查相關臟器情況[8-9]。

2.4 IUD異位的取出方法

IUD異位一經診斷，即使對于無癥狀的患者，也主張積極手術取出。術前根據影像學的檢查，充分評估IUD異位的位置及同周圍臟器的關系后決定手術方法。①經陰道取出。主要通過醫師的經驗，使用取環器或取環鉤取出，對于IUD少部分嵌入肌層者成功率較高，對于大部分嵌入肌層的IUD不能松動者，不宜經陰道取出。術中有可能出現取器失敗、IUD部分殘留可能，甚至有可能造成IUD嵌頓加深，造成二次損傷可能。②腔鏡下取出。隨著腔鏡技術的逐漸成熟，腔鏡微創技術在異位IUD取出方面優勢逐漸展露，具有直觀、創傷小、出血少、診療一起完成等特點。特別是對于IUD異位至子宮外者，采用宮腹腔鏡聯合或宮腹腔鏡聯合膀胱鏡、腸鏡等手術方式，不但可順利解決IUD異位取出的問題，還可以同時對有周圍臟器損傷者進行手術治療。③開腹手術。對于腔鏡手術取器失敗或IUD異位損傷周圍臟器需要開腹修補者，可行開腹手術[10-12]。

2.5 IUD異位的防治

①提高手術人員業務水平：強化節育知識的學習與培訓，推動計劃生育操作人員專業素養的綜合提升。在進行手術操作前，務必做好婦科以及內科的各項檢查工作，以便對子宮的形態、大小、位置等進行全面了解。若不能夠準確判別子宮位置，應請示上級醫生，絕不盲目放置。

②選擇合適的IUD：在進行手術前，務必告知患者IUD的類型、安全使用期限、型號以及注意事項等信息，其中，一般金屬環多為20年，T型環至多10年；就其類型來看，T型節育環極易穿入子宮肌壁，愛母環則可與宮腔形態相適宜，兼具良好的柔韌性，不易導致移位；V型環因其使用材質為記憶合金，不易在體內發生變形，但是其硬度較大?；诖?，在綜合患者個體因素之后應選擇適宜的IUD。

③把握放置時機：放置時機的選擇可在IUD異位的防治中發揮關鍵性作用，除此之外，女性一旦絕經后應立即取出IUD，否則極易因子宮萎縮而產生異位。

④加強隨訪工作：受器材老化等因素的限制，宮內IUD需定期更換，故科室醫護人員應做好隨訪工作，叮囑其定期到醫院復查[13-16]。

綜上所述，IUD異位發生率很低，IUD異位易造成粘連，可引起腹痛、腰骶部酸痛、陰道不規則出血等，嵌入臨近器官如直腸、膀胱等造成相應的臟器損傷，減少IUD發生重在預防，如提高操作技術，掌握放置IUD適應證，嚴格按照手術規范操作，術前術后要對患者進行IUD知識宣教及隨訪追蹤，一旦發現IUD異位，積極行X線或CT檢查，必要時行腔鏡檢查，了解有無周圍臟器的損傷。確診IUD異位后，結合IUD的形態、異位的不同部位及情況，結合患者的自身情況，選擇合適的方法取出異位的IUD。