2019年深圳市HIV確證非陽性樣本核酸檢測結果分析

李浩 鐘一帆 石向東 楊崢嶸 趙錦

聯合國艾滋病規劃署確定全球終結艾滋病流行的三個90%防治策略包括診斷90%、治療90%和有效90%［1］。深圳市后兩個90%已經超額完成任務，但是距離90%的人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者被發現尚有很大差距［2］，因此進一步擴大HIV 檢測是當前艾滋病防治工作中的重要一項。目前，抗體檢測仍是HIV 診斷的常規手段，國內主要采用免疫印跡試驗（western blot，WB）進行確證［3-4］。早期診斷和發現HIV 感染對預防艾滋病的傳播和控制至關重要，而HIV 核酸檢測相比抗體檢測能有效縮短窗口期［5-6］。因為深圳市男男性行為者（men who have sex with men，MSM）傳播途徑超過50%，本研究擬對2019年深圳市HIV 確證試驗結果為不確定以及陰性樣本的核酸檢測結果進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年深圳市全市范圍內HIV 篩查試驗有反應性，抗體確證試驗（WB）結果為不確定或陰性的樣本。篩查樣本來自包括自愿咨詢檢測（Voluntary Counseling &Testing，VCT）、醫療機構、血液中心和監管場所等144 家篩查實驗室，確證樣本來自市或區疾控中心等13 家確證實驗室。實驗經過倫理委員會同意通過，倫理審查批件：深疾倫字［2018］第025A 號。

1.2 方法

抗體篩查試驗、抗體確證試驗、HIV-1 核酸檢測和CD4+T 淋巴細胞檢測流程按《全國艾滋病檢測技術規范》（2015年修訂版）要求進行［6］。篩查試驗包括單獨抗體檢測試劑和抗原抗體聯合檢測試劑。對確證試驗結果為陰性或不確定的樣本進行HIV-1 RNA 定量檢測。使用HIV-1 核酸測定試劑盒（PCR-熒光探針法）（DA-Z195，廣州達安基因股份有限公司），儀器為Smart32 型核酸提取儀（達安/中國）和ABI7500 實時熒光定量PCR 儀（ABI/美國），最低檢測限為100 IU/mL，所有試驗操作均嚴格按照試劑盒和儀器說明書進行。

1.3 統計分析

應用SPSS 22.0 進行數據整理和分析；對各組結果進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布并且方差齊的數據以（）表示，不符合正態分布或者方差不齊的數據以中位數（四分位間距）［M（P25，P75）］表示，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗（正態分布）或Mann-Whitney U 檢驗（非正態分布）；計數資料以n（%）表示，計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗（有理論數T＜1）；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本特征

深圳市2019年HIV 篩查試驗有反應性而確證試驗結果為不確定的樣本共277 例。其中男性162 例，女性115 例，男女比例1.4∶1。年齡范圍0～83 歲，中位數［31（26，42）］歲。其中20～29 歲占比最高。按行政區劃分，來自龍崗區、福田區和寶安區居多。樣本來源醫院占七成以上，其次為VCT。見表1。

表1 確證試驗結果為不確定樣本核酸陽性率［n（%）］Table 1 RNA positive rate of samples with uncertain WB results［n（%）］

深圳市2019年HIV 篩查試驗有反應性而確證試驗結果為陰性的樣本共624 例。其中男性296例，女性328 例，男女比例0.9∶1。年齡范圍1～91歲，中位數［34（28，46）］歲。其中30～39 歲占比最高。按行政區劃分，來自福田區、龍崗區和寶安區居多。樣本來源醫院占六成以上，其次為血液中心。見表2。

表2 確證試驗結果為陰性樣本的核酸陽性率［n（%）］Table 2 RNA positive rate of samples with negative WB results［n（%）］

2.2 核酸檢測結果

核酸檢測結果低于檢測限821 例（91.1%），高于檢測限80 例（8.9%）。核酸檢測結果中位數［2.29E+6（3.45E+5，1.28E+7）］IU/mL。（因核酸檢測結果均大于5 000 IU/mL，以下簡稱核酸陽性）。

確證試驗結果為不確定的樣本中檢出核酸陽性67 例（24.2%），檢測結果中位數［1.53E+6（2.2E+5，7.4E+6）］IU/mL；確證試驗結果為陰性的樣本中檢出核酸陽性13 例（2.1%），檢測結果中位數［5.98E+6（3.98E+6，2.98E+7）］IU/mL；兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

核酸陽性79 例（1 例隨訪失訪）中，MSM 傳播61 例（77.2%）；異性性行為傳播18 例（22.8%）。

2.3 核酸陽性率

2.3.1 確證試驗為不確定樣本

行政區域、性別、樣本來源的核酸陽性率比較，差異有統計學意義。年齡的核酸陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3.2 確證試驗為陰性樣本

性別的核酸陽性率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。行政區域（P＞0.05）、年齡（P＞0.05）以及樣本來源（P＞0.05）的核酸陽性率比較，差異無統計學意義。見表2。

2.3.3 不同篩查方法比較

確證試驗結果為不確定的樣本中，不同篩查方法的核酸陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。確證試驗結果為陰性的樣本中，不同篩查方法的核酸陽性率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同篩查方法核酸陽性率［n（%）］Table 3 RNA positive rate of different screening methods［n（%）］

2.4 CD4+T 淋巴細胞檢測

906 例樣本中有783 例進行了CD4+T 淋巴細胞檢測。核酸低于檢測限的樣本共704 例，CD4+T淋巴細胞計數中位數［561.5（425.75，744.75）］；核酸陽性的樣本共79 例，CD4+T 淋巴細胞計數中位數［244（153，358）］；兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。79 例核酸陽性樣本中，CD4+T 淋巴細胞計數0～200 個/μL 29 例，200～350 個/μL 30 例，350～500 個/μL 10 例，＞500 個/μL 10 例。

2.5 WB 帶型分析

單條帶帶型的總體核酸陽性率為3.8%，核酸陽性率最高為gp120 和gp160，p24 偶見核酸陽性，其他均未檢出。多條帶帶型中，同時包含gp160 和gp120 的核酸陽性率為75.0%，同時包含gp160 和p24 的核酸陽性率為72.5%。見表4。

表4 WB 帶型核酸陽性率Table 4 RNA positive rate of WB band patterns

3 討論

確證試驗結果為不確定的受檢者被要求隨訪，但這些病例不能被及時、明確診斷，會給艾滋病防治工作帶來很大的困難［7-8］。確證試驗結果為陰性的受檢者會拿到抗體陰性報告并排除HIV 感染。其中部分感染者會因為陰性報告而發生高危性行為，產生的社會危害不容小覷［9］。因此，核酸檢測及早診斷HIV 感染可以幫助三個90%防治策略的成功實施。

確證試驗結果為陰性的樣本中，不同篩查方法的核酸陽性率比較，差異有統計學意義，說明抗原抗體聯合檢測試劑確實可以比單獨抗體檢測試劑檢測出更多的早期感染者。在以后的檢測過程中，應該重點關注抗原抗體聯合檢測試劑篩查有反應而確證試驗結果為陰性的樣本，因其有高達4.3%的核酸陽性率。不同WB 帶型樣本的核酸陽性率不一。單條帶中以p24 最為常見（114/186），導致這種不確定p24 條帶出現的影響因素很多，比如人體自身免疫交叉反應、HIV 急性感染期、或艾滋病感染的終末期［10-11］。多條帶帶型中，出現gp160 條帶的核酸陽性率70%以上（60/83），預示env 帶在HIV 感染中意義較大［12］。

在確證試驗結果為不確定和陰性的樣本中，男性核酸陽性率顯著高于女性，與深圳HIV 感染的傳播途徑有關。2005 至2012年間，深圳市每年新報告的HIV 感染病例中，MSM 占比在2012年已劇增至42.8%［13］，近年更是超過50%，而深圳MSM 的新發感染率（2013-2015年平均7.46%）處于較高水平［14-15］。本研究中核酸陽性者MSM 傳播占比77.2%（61/79），其中男性的MSM 傳播更是高達83.6%（61/73）。

行政區域對于確證試驗結果為不確定樣本的核酸陽性率有影響，因為區級疾控檢驗人員對于條帶判別的認知不同。最主要的就是gp160，gp120，p24 的帶型中，對于弱或極弱的gp120 條帶究竟是判斷有還是無，而這種判斷直接影響到確證結果是陽性還是不確定。不同的樣本來源對于確證試驗結果為不確定樣本的核酸陽性率有影響。醫院來源的樣本屬于被動檢測，可以代表普通人群水平。VCT 主要是MSM 光顧的場所，核酸陽性率高于醫院說明MSM 的窗口期感染者比例更高。婦幼保健院的核酸陽性率低與深圳市母嬰傳播常年低水平甚至零傳播的數據相一致。血液中心的核酸陽性率低表明了深圳市高質量的獻血宣教以及篩查檢測。然而，不同的樣本來源對于確證試驗結果為陰性樣本的核酸陽性率沒有影響，主要原因應該是與篩查方法有關。本市VCT全部采用單獨抗體檢測試劑而醫院一般采用抗原抗體聯合檢測試劑。雖然VCT 的極早期感染者可能比醫院高，但醫院的篩查方法比VCT 更靈敏。

核酸陽性樣本和核酸未檢出樣本的CD4+T 淋巴細胞計數比較，差異有統計學意義，提示早期及窗口期感染與CD4+T 淋巴細胞計數密切相關［16］。值得注意的是，核酸檢測結果低于檢測限不能排除HIV-1 感染。核酸檢測結果特別是陰性結果一定要結合流行病學史、CD4+T 淋巴細胞計數等資料進行綜合判斷。

本研究系統的分析了HIV 確證試驗結果為非陽性樣本的核酸檢測結果，對于這部分樣本，核酸檢測可以有效地提高HIV 的檢出效率。