生化指標及自身抗體對原發性膽汁性肝硬化的診斷價值

馮婧 高洪燕 黃山

原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）又稱原發性膽汁性肝硬化，多發生于中年女性，是一種慢性膽汁淤積性自身免疫性肝臟疾病，在臨床上以肝內小膽管慢性進行性非化膿炎性損傷為特征，最終可導致肝硬化和（或）肝衰竭［1］。藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指化學藥物、中草藥、生物制劑等及其代謝產物對肝臟引起的損傷［2］。PBC 和DILI 臨床表現相似且缺乏特異性，其早期診斷主要依靠實驗室檢查［3］。本文通過分析肝功能指標、免疫球蛋白以及自身抗體與PBC、DILI 的臨床診斷關系，以期為臨床診斷PBC 提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2019年10月重慶市中醫院PBC 患者共78 例，其中男7 例，女71 例，年齡平均（59.7±10.1）歲；入組標準：PBC 的診斷參照2009年美國肝病學會（American association for the study of liver diseases，AASLD）PBC 診斷指導建議［2］。同時選取本院住院DILI 患者75 例，其中男27 例，女48 例，年齡平均（50.4±15.1）歲；入組標準：應用RUCAM 進行評估，評分結果≥6 分［3］納入本研究。健康組75 例來自同期本院的健康體檢者，其中男7 例，女68 例，年齡平均（56.3±15.5）歲。排除標準：①合并自身免疫性疾病、肝炎者；②診斷為其他肝膽疾病者；③伴有嚴重心臟、肝臟、腎臟損害者。所有患者或家屬知情同意，本實驗通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

德國SIEMENS 2400 全自動生化分析和浙江寧波康美生物生化體外診斷試劑檢測肝功能指標和免疫球蛋白；德國歐蒙抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）間接免疫熒光法實驗診斷試劑盒檢測ANA，LEICA DM500 熒光顯微鏡見特異性熒光模型為陽性；EUROBIot Master44 歐蒙印跡儀檢測抗核抗體譜（antinuclear antibody spectrum，ANAs），根據模條顏色深淺判斷結果。

比較陽性率較高的熒光核型（胞漿顆粒型、著絲點型、核顆粒型、核周型）和ANAs 陽性率較高的抗體，其中包括抗線粒體抗體M2 亞型（antimitochondrialantibody M2 subtype，AMA-M2）、抗Ro-52 抗體、抗著絲點抗體（anti-centromere antibody，ACA）在各組中的差異。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0 進行統計學處理；計量資料進行方差齊性分析，若方差齊，以（）描述，進行t檢驗分析，若方差不齊以M（P25～P75）描述，進行非參數秩和檢驗分析；計數資料以［n（%）］描述；組間陽性率比較進行χ2檢驗分析；聯合檢測采用并聯試驗；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組肝功能指標和免疫球蛋白差異比較

三組肝功能指標其中包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨?；D移酶（GGT）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）和免疫球蛋白比較，除IgA 外，差異有統計學意義（P＜0.05）。PBC 組的ALT、AST 低于DILI 組（U分別為930.00、1655.50）差異有統計學意義（P＜0.05）；ALP、IgG、IgM 高于DILI 組（U分別為2220.00、1732.00、1280.50），差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組GGT、TBA、TBIL 比較，差異無統計學意義；除IgA 外，PBC 組與DILI組的肝功能指標和免疫球蛋白均高于健康組（PBC組與健康組的U依次為258.00、280.00、439.00、924.00、1177.00、894.00、1327.50、2278.00，DILI 組與 健 康 組 的U依 次 為258.00、280.00、439.00、924.00、1177.00、894.00、1327.50、2278.00），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組肝功能和免疫球蛋白差異比較［M（P25～P75），（±s）］Table 1 Comparison of differences in liver function and immunoglobulin between 3 group［M（P25～P75），（±s）］

表1 3 組肝功能和免疫球蛋白差異比較［M（P25～P75），（±s）］Table 1 Comparison of differences in liver function and immunoglobulin between 3 group［M（P25～P75），（±s）］

注：與DILI 組比較aP＜0.05；與PBC 組表示bP＜0.05。

檢測指標（單位）ALT（U/L）AST（U/L）GGT（U/L）ALP（U/L）TBA（μmol/L）TBIL（μmol/L）IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L PBC 組（n=78）40.50（23.00～722.00）a 48.00（32.75～97.50）a 138.00（52.00～230.00）151.00（103.50～250.75）a 22.45（9.00～64.00）18.00（11.30～32.53）3.84±2.48 18.24（16.13～24.35）a 2.93（1.90～3.99）a DILI 組（n=75）227.0（90.00～514.00）b 127.00（46.00～322.00）b 152.00（67.00～261.00）129.00（84.00～178.00）b 12.40（4.00～67.00）17.40（11.10～66.40）6.34±33.225 15.48（12.26～17.92）b 1.47（1.09～1.84）b健康組（n=75）17.00（13.00～23.00）a,b 18.00（15.00～23.00）a,b 18.00（14.00～35.00）a,b 64.00（3.00～83.00）a,b 3.00（2.00～5.60）a,b 7.70（6.20～10.30）a,b 2.26±0.98 11.85（9.90～13.93）a,b 1.25（0.81～1.73）a,b F/χ2值99.23 93.45 65.23 81.58 56.46 61.68 0.858 67.10 45.08 P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.425 0.000 0.000

2.2 3 組ANA 熒光核型和ANAs 比較

除核周型外，PBC 組各項陽性率均高于DILI組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PBC 組各項陽性率均高于健康組，差異有統計學意義（P＜0.05）；DILI 組與健康組各自身抗體指標比較，差異無統計學意義。各自身抗體指標敏感性最高的是胞漿顆粒型和AMA-M2，特異性最高的是著絲點型和ACA，約登指數最高的是AMA-M2。見表2。

表2 3 組ANA 熒光核型和ANAs 比較［n（%）］Table 2 Comparison of 3 groups of ANA fluorescence karyotypes and ANAs［n（%）］

2.3 3 組ANA 熒光核型與ANAs 聯合方案臨床價值比較

ANA 熒光核型與ANAs 聯合檢測，AMA-M2、胞漿顆粒型抗、抗Ro-52 抗體聯合檢測的約登指數最高，余下四組聯合檢測項目隨著指標的增加但是約登指數并沒升高，MA-M2、胞漿顆粒型聯合檢測的約登指數高于AMA-M2、胞漿顆粒型、抗Ro-52抗體、ACA、著絲點型、核顆粒型聯合檢測。見表3。

表3 ANA 熒光核型和ANAs 多指標聯合方案的臨床價值比較Table 3 Comparison of clinical value of ANA fluorescence karyotype and ANAs multi-index combination scheme

3 討論

PBC 是一種慢性自身免疫性膽汁淤積性肝病，其特征是以女性為主，可能與遺傳背景及環境等因素相互作用所導致的異常自身免疫反應有關［4］。DILI患者中體內可能出現多種自身抗體，可表現為自身免疫性肝炎或類似PBC 和原發性硬化性膽管炎等自身免疫性肝病，DILI 與PBC 二者均有黃染、乏力、納差、上腹部不適等臨床癥狀［5］。肝功能指標常用于探測肝臟有無疾病，肝臟損害程度以及查明肝病原因等，有助于肝臟疾病的早期篩查和診斷。ALT和AST 均為反映肝細胞損傷的指標，分別存在于肝細胞胞漿和肝線粒體中，其水平越高肝細胞受損越嚴重［6］，在本研究結果與楊俊等人［7］的結果一致。血清ALP 是診斷肝膽和骨骼系統疾病常用指標。此外，PBC 組的IgG、IgM 高于DILI 組，而兩組的IgA差異不明顯，這有助于區分PBC 與DILI。在本研究中PBC 組與DILI 組的GGT、TBA、TBIL 差異不具有統計學意義，具體原因還有待進一步研究。

AMA-M2 是PBC 特異性血清學診斷指標，特異性為90%以上，在PBC 的整個病程中抗AMA-M2 抗體是波動的，有些患者開始檢測時抗AMA-M2 抗體為陰性，但是隨著疾病的發展該抗體會變成陽性［2］。在本研究中PBC 組的AMA-M2 陽性率低于相關報道，可能是由于有的患者處于疾病初期，此外，因為本實驗檢測AMA-M2 采用的免疫印跡法，其靈敏度低于ELISA 對單一抗原的檢測，亦會使陽性率降低［7-9］?？筊o 抗體即抗SSa 抗體，SSa 抗原是小分子細胞質核糖核蛋白，是蛋白和小分子核糖核酸形成的復合物，抗Ro-52 身抗體就是其中一種，其存在于多種自身免疫性疾病中，缺乏特異性［10］。本研究中抗Ro-52 抗體陽性率與報道［10］一致，由于其單獨陽性缺乏特異性，在臨床工作中多與其他自身抗體聯合檢測。李勇等人［11］發現，ACA 是PBC 患者并發慢性腎病的獨立危險因素，故ACA 陽性的PBC 患者值得臨床醫生重視。在PBC 患者中大約30%～50%ANA陽性，對AMA 陰性患者診斷具有重要意義，診斷PBC 的特異性ANA 熒光核型多是核點型、核周型、著絲點型［12］，本研究結果除以上核型外還有胞漿顆粒型，其約登指數最高，還具有較高的敏感性和特異性，故筆者建議，可以將胞漿顆粒型作為診斷PBC 的ANA 熒光核型。有文獻報道［9，13］，DILI 患者ANA 亦存在較高陽性，但采用的是ELISA 檢測未對ANA 作出分型，分析本實驗結果發現，DILI 組核顆粒型陽性率最高，并且與PBC 組存在明顯差異。由此可見，ANA 和ANAs 能較好鑒別診斷PBC 與DILI。

隨著研究的深入，有文獻報道［14］聯合檢測ANA 和ANAs 能提高PBC 的靈敏度，本研究結果與報道一致。分析本實驗結果發現，隨著聯合自身抗體指標的增多診斷結果的靈敏度隨之增加，但特異性也相應的下降，并且登指數并未隨之增高故筆者建議在臨床工作中，可以將所在實驗檢測結果中約登指數較高的聯測項目聯合檢測，以此提高診斷PBC 準確性。

綜上所述，肝功能指標和免疫球蛋白對PBC和DILI 進行鑒別診斷具有局限性，提示臨床醫生在對二者進行鑒別診斷時，還需注意聯合檢測ANA 和ANAs 的結果，減少漏診和誤診的可能。