電刺激生物反饋結合手法按摩治療盆底肌筋膜疼痛綜合征臨床分析

楊志娟，張文華，李曉雯，年 妍

慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)是一種多因素導致的疼痛障礙，解剖上定位于骨盆、臍前或臍下腹壁、腰骶背部或臀部。常?？赡苡捎谄漭^為嚴重的疼痛，導致功能殘疾，需要就醫治療[1-2]。肌肉結構和功能的異常已被認為是CPPS發病的關鍵特征，臨床上許多患者往往因為診斷偏差導致治療效果不滿意，患者的精神、肉體長期受到疼痛的折磨[3]。近些年，一種由盆底肌肉和筋膜病變導致的慢性盆腔疼痛受到大家的重視，臨床稱之為“盆底肌筋膜疼痛綜合征(MPPS)”。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年10月-2020年8月在寧夏醫科大學總醫院盆底疾病診治中心診斷為盆底肌筋膜疼痛綜合征的患者64例作為研究對象。入選標準：主訴為下腹部及腰骶部疼痛不適或性交疼痛，查體存在盆底肌筋膜觸痛點；有性生活史；1個月內未接受過任何相關治療；能夠堅持治療和隨訪者。排除標準[4]：泌尿生殖系統急性炎癥；生殖系統惡性腫瘤患者；子宮內膜異位癥患者；有電刺激治療禁忌患者，如癲癇、置入心臟起搏器等；合并嚴重心、腦及血管疾病者。本研究經寧夏醫科大學總醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究設計：本研究對2組患者治療前后盆底表面肌電測量指標的變化、患者主觀疼痛的視覺模擬評分(VAS)、盆底肌肉壓痛VAS評分進行比較。

1.3 盆底肌筋膜疼痛的評估方法:患者主觀疼痛的視覺模擬評分(VAS)：由患者根據自己的疼痛程度選擇相應的分值，代表不同程度的疼痛。盆底肌筋膜壓痛VAS評分：由經驗豐富的?？漆t師進行婦科檢查，檢查者右手食指指腹伸入陰道由淺入深依次觸診患者恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、尾骨肌、閉孔內肌及肛提肌，檢查有無盆底肌筋膜的壓痛及扳機點，并記錄扳機點的位置及VAS評分，按壓時VAS≥3分時有意義[5]。盆底表面肌電前后靜息電位值：使用專業的表面肌電檢測設備進行標準的Glazer方案評估。評估共分為5個階段：前靜息階段、快速收縮階段、慢肌肌力評估階段、慢肌耐力評估階段及后靜息階段。

1.4 治療方法:電刺激治療：患者取仰臥位約120°，兩腿自然伸直，兩腳尖外展約30°，兩腳呈60°，全身處于完全放松狀態。將陰道電極正確放置在陰道內，確保電極金屬片位于陰道兩側壁，電極與生物刺激反饋儀(南京偉思醫療科技有限公司，型號SA9800)連接，進行電刺激治療。治療時間10min，頻率5～20 Hz，每周5次，共4周，治療時根據個體適應性由弱至強調節電流強度(范圍0～100 mA)，取病人不會產生不適的最大耐受值。生物反饋治療：將患者盆底肌肉的電信號活動轉變為聲音或視覺模擬信號反饋給醫生及患者，幫助醫生了解患者的肌肉狀態，并協助患者通過反饋信號的指示，學會正確自主的收縮和放松盆底肌。每次訓練20min，包括5min的呼吸放松訓練及15min的Kegel模板訓練，每周5次，共4周。手法按摩：治療師食指及中指涂抹陰道潤滑液后，伸入患者陰道內，由深至淺對其盆底肌上的扳機點進行逐個按壓，主要方法為缺血式按壓，即以一定力量按壓扳機點10s左右，按壓后再輕撫肌筋膜緊張帶，逐步離開扳機點位置。按壓時初始力量小，患者適應后逐漸加大力量，力度以患者略感疼痛為宜,可以更好地松解盆底肌肉、筋膜[6]，每次10 min，每周2次。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較：64例患者僅對照組有2例患者、觀察組有1例患者因個人原因中斷治療，其余61例患者均完成治療及隨訪。2組患者年齡、體重指數(BMI)、生產次數及分娩方式等指標對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者主觀疼痛VAS評分比較：治療后VAS評分均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者之間比較，治療后VAS評分觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后主觀疼痛VAS評分比較

2.3 2組患者盆底肌筋膜壓痛VAS評分比較：治療后VAS評分均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者之間比較，治療后盆底肌筋膜壓痛VAS評分觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后盆底肌壓痛VAS評分比較

2.4 2組患者盆底肌前后靜息電位值結果比較：觀察組有31例前靜息電位高于正常，對照組所有患者前靜息電位均高于正常，觀察組有29例后靜息電位高于正常，對照組有31例后靜息電位高于正常。治療后2組患者前后靜息電位均較治療前下降，差異均有統計學意義，見表4。

表4 2組患者盆底肌前后靜息電位值結果比較

3 討論

慢性盆腔疼痛綜合征是一種多因素疾病，包括結構和功能肌肉的異常、功能失調的疼痛系統和心理困擾[7]。相關的研究發現[8]，盆底肌肉及筋膜中含有較豐富的神經纖維，其中50%為感覺神經纖維，43%為痛覺纖維，感覺纖維對損傷、營養、精神及代謝等因素敏感性較強，如上述因素出現異常則會影響感覺神經的功能并形成觸發點，最終導致盆底肌筋膜疼痛。而痛覺神經末梢興奮時，會不斷向鄰近組織釋放神經肽，導致血管舒張后通透性增加，加之各種傷害的刺激后，神經末梢釋放內源性止痛物質，進一步增加了疼痛感受器的敏感性，使盆底肌筋膜出現持續性的疼痛[9-10]。觸發點可以是活躍的或潛伏的，它可能會保持多年的休眠狀態，看似微不足道的身體或情緒上的壓力都可能導致觸發點重新激活疼痛復發[11]。

盆底肌筋膜疼痛綜合征的診斷主要通過相關病史詢問及輔助檢查，排除可能引起盆底疼痛的常見疾病如子宮內膜異位癥、盆腔炎，膀胱及直腸相關疾病后，根據臨床婦科檢查可確診，查體時可以觸及盆底肌肉群有緊繃感，張力較高，肌肉局部可形成結節狀或片狀增厚的肌肉層，按壓其有明顯的疼痛感[11]。針對盆底肌筋膜疼痛的患者，盡管臨床癥狀各不相同，但婦科檢查均存在盆底肌的痙攣肌疼痛觸發點。本研究顯示，所有患者治療前靜息電位值均增高，這些都是肌肉緊張度增高的表現。

本研究將這三種方法結合起來治療MPPS，研究表明，電刺激結合生物反饋治療可有效緩解患者疼痛，主觀疼痛評分及觸發點按壓疼痛評分均較治療前下降，Glazer評分患者前后靜息電位值也明顯下降，證明患者肌肉的緊張度下降，穩定性提高，治療是有效的。觀察組患者在上述治療的基礎上添加手法按摩治療，患者主觀疼痛評分及觸發點按壓疼痛評分幅度均較未加手法按摩的患者明顯下降。通過局部手法按摩來刺激、松解引發疼痛的扳機點，緩解攣縮的筋膜，減輕疼痛的敏感性。三種方法結合起來對于緩解肌筋膜疼痛療效更好。