骨髓增生異常綜合征患者免疫療法反應性的比較

尚碩紅，權曉燕，何 瑛，馬 強，糟秀梅

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一種起源于造血干細胞的異質性髓系惡性克隆性疾病，臨床表現為正常造血受抑或無效造血，血液中一系或多系血細胞減少，最終向急性髓系白血病轉化[1]。臨床中尚無特效的治療方法，隨著研究的深入，發現T細胞介導的免疫反應與骨髓增生異常綜合征具有密切關系[2]，且免疫療法能夠有效地改善患者血細胞情況，反應性較好[3]。但對于病理性發育不良的MDS患者而言，免疫療法不能有效地提高患者血細胞的緩解率，患者的反應性較差[4]。因此，臨床上需要制定用于預測MDS患者接受免疫療法治療后反應性的標準，以提高治療效果。目前國內外對于本方面的研究較少，故本研究選擇研究基因突變與骨髓增生異常綜合征患者免疫療法反應性的相關性?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2014年1月-2018年1月收治的67例骨髓增生異常綜合征的患者為研究對象，根據患者免疫療法的反應性分為反應性好組和反應性差組(患者治療后中性粒細胞或血小板降低至50%，血紅蛋白降低至少1.5g/dL，或恢復輸血依賴性為反應性差)，其中反應組29例，無反應組38例。

1.1.1 納入標準：①符合骨髓增生異常綜合征的診斷標準[5]；②首次診斷，且未接受其他治療者；③年齡在25～75歲之間；④無精神疾病、意識障礙者。

1.1.2 排除標準：①無其他惡性腫瘤者；②對免疫抑制藥物過敏者；③合并肝、脾、腎等其他嚴重的臟器功能障礙者；④合并其他血液系統疾病者；⑤妊娠或哺乳期患者。本試驗設計已由醫院倫理學委員會審核批準，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者均采用免疫療法進行治療，予患者靜脈滴注地西他濱(生產單位:江蘇豪森藥業集團有限公司,國藥準字:H20130092,50 mg),用量為[20 mg/(m2·d)]，連續滴注5 d，28 d為1個療程,治療持續6個月以上。在治療過程中若患者出現血紅蛋白低于60 g/L，需予患者輸血處理；若患者出現血小板計數低于10×109/L，或有嚴重的出血傾向時，需予患者輸血小板治療。

1.2.2 DNA檢測方法：所有患者在治療前均抽取2 ml的骨髓液放入肝素的采血管內，提取骨髓液中的單個核細胞，然后使用常規的方法提取單個核細胞內的DNA，取1 μg的DNA制備DNA的基因組文庫，而后采用MDS二代測序的基因芯片，并應用PCR技術擴增目的基因，富集目標區域的DNA，于北京海斯特檢驗中心進行測序，確定基因內致病性突變位點。

1.3 觀察指標：記錄患者臨床資料，包括年齡、性別、血常規、乳酸脫氫酶、合并癥；記錄患者的實驗室指標，包括WHO分型、原始細胞、骨髓增生程度、IPSS-R、核型、細胞遺傳學、CD4+/CD8+比值、HLA-DR15；記錄患者的基因突變，包括SF3B1、ASXL1、TET2、EZH2、STAG2、ZRSR2、IDH2、KDM6A、SETBP1、GATA2、RAD21、WT1、GNAS。

2 結果

2.1 2組患者生存分析：隨訪24個月，反應組患者的生存率為96.77%，無反應組患者的生存率為73.68%，反應組患者的生存率明顯高于無反應組患者的生存率，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者臨床指標比較：2組患者性別、白細胞、紅細胞、血小板、中性粒細胞、血紅蛋白、乳酸脫氫酶、伴PNH克隆、伴LGL克隆比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床指標比較

2.3 2組患者實驗室指標比較：反應組原始細胞為(8.03±0.47)%,無反應組為(7.81±0.56)%反應組CD4+/CD8+比值為(1.68±0.33)%,無反應組為(1.75±0.42)%。2組患者原始細胞、骨髓增生程度、核型、細胞遺傳學、CD4+/CD8+比值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者實驗室指標比較[n(%)]

2.4 2組患者基因突變比較：2組SF3B1基因比較有統計學意義(P<0.05)，其余基因突變比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者基因突變比較[n(%)]

基因反應組(n=29)無反應組(n=38)χ2值P值STAG23(10.34)3(7.89)0.007>0.05ZRSR23(10.34)2(5.26)0.099>0.05IDH21(3.45)1(2.63)0.281>0.05KDM6A1(3.45)1(2.63)0.281>0.05SETBP11(3.45)2(5.26)0.058>0.05GATA22(6.90)1(2.63)0.058>0.05RAD211(3.45)1(2.63)0.281>0.05WT11(3.45)2(5.26)0.058>0.05GNAS1(3.45)1(2.63)0.281>0.05

2.5 影響MDS患者免疫療法反應性單因素Logistic回歸分析：年齡>50歲(OR=3.021，P<0.05)，IPSS-R(OR=7.875，P<0.05)，RARS(OR=18.261，P<0.05)，HLA-DR15(OR=2.917，P<0.05)，SF3B1(OR=20.364，P<0.05)為影響MDS患者免疫療法反應性相關危險因素，見表4。

表4 影響MDS患者免疫療法反應性相關危險因素的單因素Logistic回歸分析

2.6 影響MDS患者免疫療法反應性多因素Logistic回歸分析：RARS(OR=9.537,P<0.05)，SF3B1(OR=15.489,P<0.05)為影響MDS患者免疫療法反應性的獨立危險因素，見表5。

表5 影響MDS患者免疫療法反應性獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 結果

骨髓增生異常綜合征是以骨髓造血細胞發生病態改變或異常造血功能為主要特點的惡性血液系統性疾病[6]，且隨著患者年齡的增長，MDS的發病率不斷增高，但本病的發病機制尚未明確。有研究發現MDS患者的骨髓增生不良與T細胞介導的自身免疫反應密切相關，故免疫治療能夠糾正機體血細胞減少的狀態[7]，但臨床中部分患者對于免疫治療的反應性較差，治療效果欠佳。因此，確定骨髓增生異常綜合征患者免疫療法反應性的相關因素尤為重要，故我院選擇研究基因突變與骨髓增生異常綜合征患者免疫療法反應性的相關性，為臨床提供理論依據。

本研究通過比較2組患者隨訪24個月的生存情況，發現反應組患者的生存率明顯高于無反應組，分析原因為地西他濱，又名5-氮雜-2-脫氧胞苷酸，是一種天然的脫氧胞苷酸的腺苷類似物，低濃度的地西他濱能夠替代腫瘤細胞內的胞嘧啶與DNA甲基化轉移酶共價結合，使得DNA甲基化轉移酶失去活性，起到去甲基的作用，從而達到治療目的[8-10]。因此地西他濱能夠發揮更好的免疫治療作用，達到治療目的，但對于免疫治療無反應的患者，體內造血抑制狀態尚未解除，未能起到治療作用，故反應組患者的生存率較高。本研究結果與李振波等[11]研究結果一致。

通過比較2組患者的臨床指標，結果顯示反應組患者的年齡>50歲、SF3B1基因突變低于無反應組，而IPSS-R、HLA-DR15、RARS型明顯高于無反應型(P<0.05),對以上有統計學差異的因素先后進行單因素和多因素Logistic回歸分析，結果顯示，RARS型、SF3B1是影響MDS患者免疫療法反應性的獨立危險因素。本研究發現RARS型骨髓增生異常綜合征的患者對免疫療法的反應性較差，分析原因為RARS型MDS患者體內存在線粒體上鐵蛋白過表達的狀態，使得胞漿內的鐵池缺乏，導致原幼紅細胞攝入鐵增多。本研究顯示SF3B1基因突變是影響MDS患者免疫療法反應性的獨立危險因素。本研究結果與Zhang等[12]一致。同時本研究還存在不足之處，由于樣本量較少，研究結果受到了一定的影響，故需進行更大樣本的研究。