限制性假體在不穩定髖關節疾病中的臨床應用研究

孫璽淳，郭崇軍，梁鈺琪,楊超健 汪玉海

人工髖關節置換在國內是非常普及的外科手術之一，能夠改善患者髖關節功能，減輕患者疼痛。但是，在臨床上碰到有腦梗死病史和其他疾病導致周圍肌肉萎縮、下肢肌力弱，髖關節置換的相對禁忌證的患者，如果采用常規手術方法置換會導致術后頻發的脫位，使醫師和患者都望而卻步，如果選擇保守治療使患者疼痛加重，降低生活質量，給家庭和社會都帶來困難[ 1-2]。針對此類患者，我們選擇采用限制性假體，術中重建髖部外展及外旋肌群，減少患者術后復發性脫位，提高了臨床的滿意率，減少了并發癥的發生率。我們回顧性地研究分析了寧夏回族自治區人民醫院關節外科 2017年3月-2020年3月收治的共10 例髖關節不穩定的患者，患者下肢關鍵肌肉力量3級以上應用限制性假體治療獲得了較為滿意的結果，術后隨訪12～24個月，患者臨床評價，影像學評價，康復功能評價均良好，髖關節活動功能明顯改善，疼痛明顯緩解，無假體脫位。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2017年3月-2020年3月在我科髖關節疾病就診應用限制性假體患者，共計2大類患者，第一類是髖部有多次手術病史，周圍肌肉萎縮明顯4例，特別是臀中肌肌力3級。第二類是因腦血管疾病導致患者側肢體偏癱，手術側下肢整體肌力3級并發生股骨頸骨折，言語清晰，日常生活部分能自理，采用3個量表評分系統，分別是NIHSS評分(美國國立衛生研究院卒中量表NIH Stroke Scale)[ 3 -4 ]，Harris 評分(髖關節系統評分)和Barthel(Barthelindex of ADL)指數評分，其中NIHHS評分15分以下患者6例。病例中男性6例，女性4例；年齡 43～71歲，平均59.1歲。手術入路：所有手術均采用外側入路。所有假體均采用強生公司提供Pinnacle相關系列髖關節置換產品的限制性假體[5 ]。

1.2 納入標準：①年齡≥40 歲；②CT或X線片診斷為股骨頸骨折(骨折發生于偏癱側肢體)；③既往腦梗死病史明確(后遺癥期，偏癱)；④傷前具備一定活動能力(3級≤患側肢體肌力<5級)。

1.3 排除標準：①年齡<40歲；②患肢肌力<3級；③患側髖關節感染或全身感染性疾病。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備：術前對所有患者行標準的髖關節正位片和患側股骨頸側位片、髖關節CT 平掃和重建，目的是術前評估髖臼和股骨頭假體位置、髖臼穩定性及假體周圍是否有骨缺損。術前都進行相關實驗室檢測，根據檢查結果判斷有無感染排除禁忌證。最重要的是同時行下肢肌電圖檢查綜合評估髖關節周圍肌力。

1.4.2 手術技術：入路及術野顯露所有患者都采用硬膜外等比重細針麻醉，所有患者均由同一位術者主刀完成。所有患者均采用側臥位，外側入路。術中髖臼外展角度40～45°，前傾15～20°，聯合前傾不能超過45°，復位髖關節手法應輕柔，切忌使用暴力擠壓，因為暴力會導致卡環受損，鎖扣機制分離，同時注意防脫位高邊不能擠入關節內。不能反復復位，反復多次復位高邊瓣可能會折斷，行放入卡環緊縮時就不能達到預期的效果反而會增加脫位。復位時助手在伸直髖關節內旋下肢時，術者使用拇指按住股骨頭，食指扶著股骨距內旋向后向下施力，檢查鎖扣機制頭頸結合良好后活動髖關節，有良好的聯合前傾角度，無脫位。

1.4.3 軟組織的處理：術中我們都重建臀中肌，緊縮縫合髖關節周圍組織。有4例臀中肌術前破壞嚴重，假體安裝完畢后通過大粗隆術中重建的骨道重建臀中肌。采用編織縫合殘留的臀中肌，有2例采用帶線錨定技術縫合臀中肌。

1.4.4 術后管理：術后頭孢呋辛抗生素治療24～48 h，麻醉過后鼓勵患者做踝關節背伸和跖屈活動50次/d，家屬給予患肢按摩預防下血栓形成，第二天鼓勵患者下床活動，預防血栓形成，增加食欲和加強營養，要求行股四頭肌肌力訓練等，應用ERAS理念管理患者，均于術后住院1周內出院。

1.5 術后隨訪：患者出院后建立隨訪表，患者出院后分別在術后第1、3、6、 12個月來院隨訪，2例患者未到我院復診，經電話聯系后網絡上傳髖關節X片，之后6～12個月隨訪1次，常規復查髖關節X線片，評價假體骨長入和磨損等情況。

1.6 評價標準:術后髖臼假體骨長入評估使用Anderson骨科研究所的骨長入評價標準，采用髖關節Harris(Harris Hip Score) 評分標準評定患者術后臨床評價指標[ 6]，Barthel指數評分評價[ 6]。

2 結果

2.1 隨訪：10例患者均獲得1～3年隨訪，所有患者均無脫位，日常生活恢復良好，疼痛明顯減輕，髖關節功能改善，通過影像學評估，無假體周圍透亮帶及假體下沉等跡象。

2.2 Harris評分：患者髖關節置換術后Harris評分高于術前，每個患者術后隨訪平均分高于2倍術前，髖關節患者臨床評價Harris評分見表1。

表1 髖關節患者臨床評價Harris評分(分)

2.2 髖關節患者生活能力Barthel指數評分：10例患者術后日常生活改善明顯，患者生活能力Barthel指數評分見表2。

表2 髖關節患者生活能力Barthel指數評分(分)

2.4 髖關節置換術前及術后2個評分情況：患者兩個量表評分術前及術后比較差異有統計學意義(P<0.05),術后髖關節功能和生活能力評定優于術前，見表3。

表3 髖關節置換術前及術后2個評分表比較

3 討論

本文從三個方面對患者術后進行評價，Harris評分是國際和國內通用的髖關節術后評價標準，此標準能夠客觀評價患者自主感受能力，反應患者疼痛和髖關節活動功能。根據該標準,10例患者均優于術前，證明術后取得良好的效果，患者疼痛減輕。影像評價主要采用Anderson評分，評價患者術后假體位置及術后骨長入和是否有假體磨損和骨溶解?；颊咴?年內未出現骨溶解，但是有文獻報道，限制性內襯的應用會導致早期骨松動，本文隨訪病例未出現該癥狀，與患者術后活動范圍小，部分患者生活限制有關。Barthel指數評分是患者術后回歸社會，具備自主生活能力的評定，通過隨訪，患者髖關節置換術后明顯改善生活質量，生活能力有所提高。其中有3例95分以上患者日常外出不需要輪椅，已經能夠回歸社會，并且給家庭帶來了經濟收入。

隨著我國腦血管疾病患者增多，并且逐步向中青年發展，有文獻報道年齡在50歲左右占髖關節不穩疾病年齡的6.7%[ 7 ]。腦梗后遺癥相對較輕，患肢股骨頸骨折，若選用保守治療，臥床時間長，加重骨質疏松。選用普通假體，他們又有相對禁忌證，反復的脫位加重患者痛苦，通過選用限制性假體，能夠明顯減少脫位，不增加假體磨損，恢復患者受傷前的狀態。部分患者精神狀態較術前明顯改善，這可能與術后使用改善微循環藥物和患者自我運動有關[ 8 ]。

對10例患者選用限制性假體的目的是減少脫位，增加髖關節穩定性，有文獻報道在脫位發生率較高時應用限制性假體可有效減少脫位再發生的風險[9 ]。盡量多地保留髖關節周圍原有的結構和骨量，與此同時，良好的聯合前傾角度能夠保證減少異常應力，減少磨損及松動。我們常規采用2枚及以上螺釘固定髖臼假體，目的是提高初始穩定性，有利于早期下地和功能鍛煉[9-10 ]。股骨柄選用與股骨髓腔匹配度良好的假體，可減少早期松動，盡量選用全涂層的假體，保證假體的早期骨長入。復位時徒手復位能更好地掌握假體之間的松緊度，避免了用工具強力復位時損傷內襯邊緣[ 11 ]。

術中在髖關節周圍肌肉縫合是非常重要的步驟，通常都是縫合關節囊，使屈髖及內外旋時無肌肉撕裂。有4例臀中肌術前破壞嚴重，假體安裝完畢后通過大粗隆術中重建的骨道重建臀中肌。加強髖關節穩定減少術后脫位風險，有2例采用帶線錨定技術縫合臀中肌。此方法適用于無法進行編織縫合，骨質疏松、骨道重建困難的患者。隨著術后患者髖關節活動功能增強，髖部外展力量明顯加強，髖部肌肉有明顯增強。術中常規注入100ml氨甲環酸減少術后出血，之后縫合闊筋膜張肌。髖關節臀中肌肉在外展是非常重要，如果不能重建髖部周圍肌肉，會加重下肢肌肉乏力，導致脫位發生。

腦?；颊叩墓晒穷i骨折合并有很多內科基礎疾病，1年內死亡率達20%左右[12-14],文獻報道選用保守治療患者術后1年的生存率明顯低于手術治療的生存率，所以早期下地活動，快速康復，減少術后并發癥是我們應該注意的事項，如果沒有明確手術禁忌，積極手術治療是家屬和醫生的選擇。查閱大量文獻并結合臨床病例不難發現：不同手術方式、內置物類型及其材料都有自身的優缺點，可適用于不同類型的髖部骨折。加之不同的術者對疾病本身的理解、手術理念及術中操作的差異，很大程度上也影響著患者術后的療效。

綜上所述，此類手術要綜合考慮患者的骨質條件，選擇合適的髖臼側和股骨側假體，通過軟組織松解或者緊縮來保持較好周圍肌肉的張力，為每位患者提供個體化的方案[15]。