經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術275例臨床分析

王文霞，陳 華，馬少寒，白 雪，商麗紅，哈春芳

腹腔鏡手術是許多婦科疾病的主要術式。近年來，由于患者對手術切口的美容需求越來越高，尤其是年輕女性患者。外科醫生也在不斷突破自己的常規思維模式，開始嘗試將傳統多孔腹腔鏡所有操作孔通過同一切口進入腹壁。因此兼具了微創與美觀優勢的經臍單孔腹腔鏡手術技術應運而生。經臍單孔腹腔鏡手術(TU-LESS)是指經臍部單切口置入單孔設備和手術器械，進行手術操作，完成手術。應用經臍孔的腹腔鏡檢查可提供最大的美容益處[1]，手術切口隱藏在臍部，降低了微創手術的創傷[2]發生的可能性。本項研究收集我院婦科病區采用自制手套接口經臍單孔腹腔鏡開展以來，完成的275例因婦科疾病行TU-LESS全子宮切除術的患者為研究對象，探討TU-LESS全子宮切除術應用情況，分析其臨床特征變化及手術技巧，為臨床應用TU-LESS全子宮切除術提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2020年12月因婦科疾病于寧夏醫科大學總醫院行經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術的患者共275例作為研究對象。根據患者的手術時間不同分為A組25例、B組176例、C組74例，收集患者各組的一般臨床資料、術前、術中等手術情況及術后相關指標等。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準：①2018年1月-2020年12月因婦科疾病在我院進行TU-LESS全子宮切除術患者；②無盆腔手術史。

1.2.2 排除標準：①術后病理惡性腫瘤的患者；②術中中轉開腹或轉多孔腹腔鏡手術者；③病例資料不完整的患者。

1.3 觀察指標：比較3組患者的一般臨床資料(年齡)、手術情況(手術時間，術中出血量，術中是否合并有血管損傷所致的出血量明顯增多，鄰近臟器損傷)及術后恢復情況(住院總時間，住院期間是否臍部切口出現滲血、紅腫、有膿性物質積聚在切口處等切口出血或感染等)

2 結果

2.1 經臍單孔腹腔鏡全子宮切除手術的應用情況：3年間我院婦科經臍單孔腹腔鏡全子宮切除手術例數分別是25例、176例和74例，與同一時間段微創手術全子宮切除術相比，其百分比分別是12.43%、16.35%和18.5%，整體應用比例呈上升趨勢。其中有91例子宮直徑≥12周的患者行經臍單孔腹腔鏡復雜子宮切除術，無1例出現中轉開腹或轉多孔腹腔鏡，無術中大出血、鄰近臟器損傷、術后臍部切口出血、切口感染等并發癥的發生，見表1。

表1 全子宮切除術的疾病類型[n(%)]

2.2 3組術中相關指標的比較：C組的手術時間、術中出血量均明顯少于B、A組，B組少于A組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者術中相關指標的比較

2.3 3組術后相關指標比較及術后恢復情況：TU-LESS全子宮切除術中C組患者的住院總時間均明顯少于B組，B組少于A組，差異有統計學意義(F=3.734，P<0.05)。275例患者術后住院期間均未發生臍部切口出血、感染等術后并發癥，術后恢復良好。

3 討論

在TU-LESS的起步階段，同多孔腹腔鏡相比并沒有增加術中術后并發癥的報道，而且隨著手術器械的不斷改進和更新，TU-LESS不僅具有手術瘢痕隱蔽的美觀效果，還有出血量少，術中術后疼痛較輕及并發癥少等優勢。本項研究的目的在于收集分析我院近3年婦科病區自開展TU-LESS以來的全子宮切除手術應用情況，進一步為TU-LESS全子宮切除手術的臨床應用價值提供新思路。

TU-LESS在我院發展的初期是選擇為一些一般情況良好，既往無盆腔手術史、術前無其他內外科并發癥，腫瘤直徑較小，附件良性疾病的患者進行手術。隨著技術熟練之后便開始應用于因子宮類疾病或者直徑較大的附件疾病的患者行全子宮切除術、巨大卵巢腫瘤剝除術。隨著術者對LESS手術操作得更加熟練之后開始將TU-LESS應用于難度更高的手術，例如經臍單孔腹腔鏡下復雜子宮全切術等。3年間婦科病區TU-LESS全子宮切除手術的應用比例整體呈上升趨勢。1991 年，Pelosi[3]等報道了第一例LESS子宮全切除術，獲得成功。在全子宮切除手術中需要在術中縫合陰道斷端，因TU-LESS手術器械的“筷子效應”和視野受限的因素，這無疑比附件類疾病手術難度更大[4]。我院婦科病區近3年順利完成全子宮切除手術275例，其中完成子宮直徑≥12周的子宮類手術有91例，術后恢復好，住院時間縮短，手術效果好，美觀優勢更突出。

TU-LESS的潛在優勢[5]有①TU-LESS最為突出的優勢是其利用臍部這一天然部位達到的美容效果。②臍為腹壁天然疤痕部位，理論上臍部無神經、血管和臟器等組織，為腹壁上最薄弱的地方，避免多次穿刺對腹壁肌肉及血管神經的損傷。早期研究數據顯示，TU-LESS患者術后疼痛較輕，胃腸道恢復通氣較快(平均排氣時間<24h)，快速康復，患者滿意度高[5]。③TU-LESS能降低多個切口導致的切口處腫瘤播散種植，切口感染等并發癥發生的風險，具有特別的優勢[6]。

單孔子宮全切手術比異位妊娠和附件類疾病手術難度更高一些，對術者的手術技巧提出了新的要求，結合寧夏醫科大學總醫院經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術的手術經驗，總結的手術操作技巧如下：①術前評估患者的病情，因手術視野和手術器械的局限性，選擇子宮直徑合適、盆腔粘連輕的患者進行單孔手術是手術順利完成的關鍵，盡量選擇子宮直徑小于14～16周，肌瘤過大或過多都不建議行LESS[7]。②術中對有性生活史的病例使用舉宮器協助暴露手術視野，子宮陰道選擇倒刺線縫合不僅可以縮短手術時間，還可以減少出血量。③全切的子宮可使用冷刀旋切后經陰道取出，陰道斷端縫合可選擇經陰道縫合或轉臺上腔鏡下縫合。對于盆腔粘連較重等手術難度較高的患者不推薦單孔手術。本研究發現TU-LESS全子宮切除手術時間縮短、術中出血量減少、住院總時間也在縮短，且術后恢復良好。