醫院隨訪管理系統中MDT醫護合作模式對2型糖尿病患者血糖控制的效果評價

李 慧,周冬梅,顧月蘭

由于生活質量的改善，膳食營養過剩以及運動和勞動的減少，糖尿病(DM)的發病率逐年升高，其中，90%左右是2型DM[1]。DM的治療除了醫生的醫囑用藥外，臨床護理在治療中也有重要的作用，住院期間通過護理人員對患者講解DM相關知識，并對飲食、運動、作息方面進行指導，可以有效提高治療效果。但是，常規護理局限于住院期間，而DM的治療主要是患者在院外自行治療，出院后，其作息、飲食、運動及用藥常常受到工作、娛樂等各方面原因的干擾，會嚴重影響其治療效果。因此，給予患者院外遠程護理指導對于改善患者治療效果非常有必要，但其臨床效果還存在一定的爭議，本文使用醫院隨訪管理系統下多學科綜合治療(MDT)醫護合作模式對2型糖尿病患者出院后血糖控制的水平進行指導，取得了一定的效果，現總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：將2018年10月-2020年10月期間我院收治的2型DM患者共98例分為2組，實驗組49例，其中男性26例(53.06%)；對照組49例，其中男性25例(51.02%)，2組一般資料比較差異無統計學意義,見表1。

表1 納入研究患者一般資料的對比

1.1.1 納入標準：①符合WHO 2型DM的診斷標準；②確診時間超過一年；③患者意識清晰，認知能力正常。

1.1.2 排除標準：①有高血壓，冠心病等基礎疾??；②空腹血糖(FBG)高于14 mmol/L；③肝腎功能異常，合并有DM并發癥的患者。共納入98例，隨機分為實驗組和對照組。納入研究的患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，本實驗設計已由醫院倫理學委員會審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：出院前，交代患者按照醫生的要求，在家中控制飲食，定期監測血糖，按時服用藥物，血糖出現明顯波動時及時至醫院復查。

1.2.2 實驗組：給予醫院隨訪管理系統下MDT醫護合作模式，該模式主要由護士負責采集信息，通過電話隨訪完成出院后的院外指導。成立護理小組，由1名經驗豐富的護士長擔任組長，入院時采集患者聯系方式，建立微信群，方便進行院外延續性護理干預。①健康宣教：采用發放宣傳手冊，集體授課，電話回訪等方式，宣講2型DM知識，讓患者了解DM的病因，生活中的注意要點，以及降糖藥物的作用機理等，并于每周五在微信群中推送2型DM的知識鏈接，進一步加深患者對DM的了解程度。②心理咨詢：每周通過電話、微信等方式和患者聯系，掌握患者的心理變化以及新出現的問題，給予解答及鼓勵，使患者放松心情，保持良好的情緒。③飲食指導：在患者住院期間，收集患者個人BMI數據、飲食習慣、血糖水平等相關信息，聯系營養科為患者定制個體化飲食方案，每天攝入熱量為25 kcal/kg，標準體重=身高(cm)-105，脂肪、蛋白質、碳水化合物所占能量比分別為25%，60%和12%[2]，每周和患者聯系一次，根據患者FBG和2h餐后血糖(PBG)水平對飲食方案進行調整，對煙酒進行嚴格的控制。④用藥指導：每周通過電話和患者聯系一次，及時了解記錄患者的血糖數值，并將其整理成電子檔案，根據血糖水平的變化對患者用藥方案進行適當調整。⑤患者自我管理：告知患者監測血糖的重要性，加強患者自我定期監測血糖的意識，通過微信推送末梢血糖監測的圖文流程，幫助患者掌握自測血糖的技巧，若血糖出現明顯波動，及時咨詢護理小組，每三個月至醫院檢測一次糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2.3 檢測方法：①血糖檢測：于空腹和餐后2 h抽取5 ml靜脈血，離心后，使用AU5800全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特)進行檢測；②HbA1c的檢測：每3個月患者至醫院抽取靜脈血5 ml，離心后，使用AU5800全自動生化分析儀進行檢測。

1.3 觀察指標：①記錄2組患者治療依從性，自主設計治療依從性調查問卷，包括合理飲食、規律服藥、監測血糖及運動鍛煉四個方面，完全做到記4分，基本做到記3分，偶爾做到記2分，未做到記1分，得分≥3分為治療依從性佳。②治療前及治療后6個月，記錄2組患者FBG，2h PBG及HbA1c水平。③治療前和治療后6個月，采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、生活質量評價量表(SF-36)來評估患者焦慮抑郁水平以及患者生活質量情況[3]。④記錄2組患者感染、低血糖、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變等并發癥的發生情況。

1.4 評價標準：①SAS評分和SDS評分：2組量表各包含20個提問，每個提問有四個選項，采用四級評分法，每項得分1～4分，得分超過50分即考慮有焦慮和抑郁傾向，分值越高提示越嚴重[4]。②SF-36評分：量表共計36個問題，分別從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8個方面以及過去一年的總體健康狀況對患者的生存質量進行評估[5]?？偡?00分，分值越高表示生活質量越好。

2 結果

2.1 2組患者治療依從性的對比：實驗組患者在監測血糖、運動鍛煉、合理飲食以及規律服藥方面的治療依從性顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療依從性的對比

2.2 2組患者治療前后不同時間血糖水平的對比：2組患者治療前FBG,2h PBG以及HbAlC水平無統計學意義(P>0.05)，治療6個月后，2組患者上述指標較治療前顯著降低(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后不同時間血糖水平的對比

2.3 2組患者治療前后SAS,SDS和SF-36評分的對比：治療前2組患者SAS,SDS及SF-36評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療6個月后，2組患者SAS及SDS評分較治療前顯著降低(P<0.05)，SF-36評分較治療前顯著升高，其中，實驗組患者SAS及SDS評分顯著低于對照組(P<0.05)，SF-36評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后SAS,SDS和SF-36評分的對比

2.4 2組患者并發癥發生率的對比：實驗組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者并發癥發生率的對比[n(%)]

3 討論

DM作為一種慢性疾病，除了住院期間遵從醫囑進行系統化治療外，要把治療延伸到出院后的日常生活中去，不少患者住院期間血糖控制良好，出院后血糖水平出現較大的波動，主要是很多患者出院后在運動、用藥、飲食以及監測血糖方面沒有做到持之以恒所導致，從而引發一系列并發癥。對于DM治療的依從性，主要體現在合理飲食、按時用藥、堅持鍛煉以及嚴格監測血糖方面。本研究提示，實驗組患者的治療依從性更高。在院外延續性護理工作中，護士通過微信推送信息，電話交流以及上門隨訪的方式，讓患者對DM的治療原理、生活中的注意事項以及合理用藥的重要性都有了深入的理解[6-7]，會自發地去堅持正確的治療方法，同時，在交流溝通中，無形間也給了患者一個督促的作用，從而大大提高了患者的治療依從性。

DM患者血糖控制水平主要通過FBG，2h PBG以及HbA1c進行判斷，HbA1c是反映患者近2-3個月血糖平均水平的一個指標[8]，而FBG和2h PBG可以直觀反映患者即時血糖水平。本研究提示，治療6個月后，2組患者血糖水平較治療前顯著降低，實驗組血糖水平降低更為明顯。提示院外延續護理指導后，患者的血糖控制水平效果更佳。實驗組中，在飲食方面，每個患者都有個體化飲食指導方案[9]，并通過及時反饋溝通，每周對飲食方案進行調整，保證了患者合理健康的飲食攝入；在用藥方面，通過實時了解患者的空腹及餐后血糖水平，可以及時調整藥物的種類及用量，確保血糖水平保持平穩。因此，通過醫院隨訪管理系統下MDT醫護合作模式下的隨訪指導，可以有效提高患者的治療療效。

并發癥的發生和患者的治療情況有關，并發癥會降低患者的生活品質，而患者的生活質量水平可以通過SF-36評分量化表達。治療6個月后，實驗組并發癥發生率低于對照組(8.16%與24.49%)，而SF-36評分高于對照組，提示實驗組患者生活質量明顯提高。DM的并發癥主要是血糖控制不佳后，引起的一系列微血管病變以及感染所導致的，一旦導致患者眼部發生病變，腎功能受損以及腳部發生感染，會對患者的行動、視物等方面產生嚴重影響，從而降低生活品質。