OLIF術后脊柱-骨盆矢狀位參數變化與療效的相關性分析

牛聚偉，劉義

(湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院骨科5病區，湖北十堰 442000)

斜外側腰椎椎體間融合術(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)是治療腰椎退行性疾病的新型微創融合技術，近年來在臨床應用較多[1-2]。較多的臨床報告和文獻薈萃分析證明，只要嚴格掌握好適應證，OLIF的療效并不遜于常規后路腰椎融合手術[3-5]。既往已有諸多研究提出，腰椎退行性疾病患者多伴有脊柱-骨盆矢狀位參數變化，而這種變化與患者癥狀、功能障礙的相關性也早已得到證實[6-7]。但關于OLIF手術對患者脊柱-骨盆矢狀位參數的影響，以及脊柱-骨盆矢狀參數變化與OLIF手術療效的相關性，目前較少見文獻提及。為此，本研究回顧性分析2017年3月-2019年3月本院骨科開展的63例OLIF手術患者，依據術后隨訪情況，分析患者手術前后的脊柱-骨盆矢狀位參數變化及其與OLIF手術療效的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①確診為腰椎退行性疾??；②患者經嚴格保守治療3～6個月仍無效，需手術干預；③單純行OLIF手術者；④術后有1年以上的隨訪期。排除標準：①既往有腰椎外傷史或手術史；②采用PLIF、TLIF或其他融合手術者；③融合節段>2個；④伴強直性脊柱炎、類風濕疾病，或雙下肢不等長、骨盆相關疾病等對脊柱-骨盆矢狀位參數造成潛在影響者；⑤術后失訪或隨訪期過短者。63例中，男27例，女36例；年齡32～74歲，平均(57.3±11.8)歲；體重指數19.1～27.3 kg/m2，平均(24.3±2.5)kg/m2；病程：2.4～7.5年，平均(3.82±1.30)年；手術節段：單節段39例，雙節段24例，均分布于L2～L5之間。

1.2 手術方法

患者全麻，右側臥位，經C臂X線機對擬融合節段定位后，沿椎間隙中線做標記，取4 cm左右橫切口，將腹膜后脂肪組織顯露清晰，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫肌、腹橫筋膜，進入腹膜后間隙之后，用食指沿腹壁內側向后探及腰大肌，沿腰大肌表面向前內側觸及椎間隙。將腹膜及其后方的脂肪組織清掃后，腰大肌牽向后方，以充分暴露椎間隙。置入導針，經C臂X線透視確認導針位置理想后，以擴張器將肌肉組織撐開，選擇適當的牽開器，置入軟組織擴張套筒、安裝至自由臂上。將牽開器擋板盡量撐開，置入固定釘。將擴張套筒移除，直視下進行椎間盤摘除、終板軟骨刮除。于椎間隙進行試模，選擇型號合適的椎間融合器，填滿同種異體骨后，置入椎間隙中。移除牽開器，C臂X線透視確認融合器位置良好、椎間隙高度得以糾正后，沖洗術野、止血、逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效指標

采用VAS評分進行疼痛評價，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)進行功能障礙改善情況評價[8]。VAS評分和ODI指數的改善率=(術前值-末次隨訪值)/術前值×100%。

1.3.2 脊柱-骨盆矢狀位參數

包括骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)和椎間隙高度(disc height,DH)。具體測量方法為：①PI：通過S1上終板中點與股骨頭中心的連線，與通過且垂直于S1上終板中點的直線之間的夾角；②PT：S1上終板中點與股骨頭中心的連線，與股骨頭中心點所在垂直線之間的夾角；③SS：即S1上終板和水平線之間的夾角；④LL：L1上終板切線與S1上終板切線所在垂直線之間的夾角；⑤DH：椎間隙前緣和后緣高度的均值。具體測量方法如圖1。上述參數的變化值=術前值-末次隨訪值，各參數變化值均取絕對值。

圖1 PT、PI、SS、LL和DH的測量方法[DH=(AB+CD)/2]

1.4 統計學處理

2 結果

63例患者手術時間為76～118 min，平均(91.6±13.5)min；術中出血量41～79 mL，平均(57.6±11.8)mL；患者住院時間6～13 d，平均(8.7±2.6)d。63例術后獲訪13～21個月，平均(19.2±5.1)個月，至隨訪結束，所有患者椎間融合器位置良好。

與術前相比，所有患者末次隨訪的VAS評分和ODI指數均獲顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1；其中，VAS改善率為(70.9±8.2)%，ODI改善率為(69.9±11.6)%。與術前相比，所有患者末次隨訪的PT、SS、LL和DH等指標均有顯著變化，差異有統計學意義(P<0.05)；由于PI為常數，PI值在術前和末次隨訪時的數值無顯著變化(P>0.05)，見表2；其中，PT的平均變化值為(11.25±5.71)°，SS為(11.86±6.18)°，LL為(13.56±6.73)°，DH為(3.72±1.86)mm。

表3中可知，術前的脊柱-骨盆矢狀位參數中，PI、PT、SS、LL之間均呈顯著的相關性(P<0.05)，且PI、PT、SS均與術前VAS評分和ODI指數呈相關性(P<0.05)。表4中可知，VAS和ODI的改善率與PT、SS、LL、DH的變化值均呈顯著相關性(P<0.05)；且在各項參數中，PT變化值與之相關性最強(r值最高)。

表1 63例OLIF手術患者的療效觀察

表2 63例OLIF手術患者的脊柱-骨盆矢狀位參數變化

表3 術前脊柱-骨盆矢狀位參數之間及其與術前VAS、ODI的相關性分析(r值)

表4 脊柱-骨盆矢狀位變化值與VAS、ODI改善率之間的相關性分析(r值)

3 討論

OLIF手術是近年來臨床應用較多的腰椎融合術，通過腰大肌和腹主動脈間隙的斜外側入路完成椎間隙減壓、植骨融合操作。與PLIF和TLIF等后路手術相比，OLIF避免了對脊柱后方穩定性結構如椎板、關節突等的損傷，同時避開了椎管，從而減少了術中神經根、椎管內靜脈叢損傷的風險，患者出血量較少。此外，OLIF手術可置入相對較大的融合器，從而使椎間隙進一步撐開，以擴大椎間孔面積；而較大的融合器也增加了植骨面積，從而提高了植骨融合率。本文63例患者的術中出血量為41～79 mL、平均(57.6±11.8)mL，明顯少于既往文獻報道的TLIF和PLIF等后路手術；術后經13～21個月的隨訪，所有椎間融合器的位置維持良好，且患者VAS評分和ODI指數的改善率分別為(70.9±8.2)%和(69.9±11.6)%。上述數據均證實，只要掌握好手術適應證，OLIF手術治療腰椎退行性疾病的創傷性小、出血量少，療效確切。

既往有不少學者指出，腰腿退行性疾病的發生發展與脊柱-骨盆矢狀位參數的變化有關，當人體罹患腰椎退變后，其PI、PT、LL、SS等參數可發生相應改變，以代償椎體退行性變所致的矢狀面失衡，維持機體正常的生理活動；此外，上述脊柱-骨盆矢狀位參數也與患者的癥狀和體征的嚴重程度相關[6-7]。例如，Wei等[9]研究表明，PI值偏大者的腰椎間盤突出部位多見于L3-4和L4-5節段，而PI值偏小者則多見L4-5和L5-S1節段椎間盤變性。Wang等[10]對腰椎退行性疾病患者和健康對照人群進行比較，發現患者的LL角和SS角均顯著下降。此外，脊柱-骨盆矢狀位參數在患者行后路腰椎融合手術后也可獲得明顯矯正，且其參數變化情況與手術療效呈現出一定的相關性。例如，Radovanovic等[11]對腰椎滑脫患者減壓融合手術后的SF-36評分、ODI指數和疼痛NRS評分進行評價，分析認為，脊柱矢狀位失衡的患者上述指標改善效果也較差。王?，摰萚12]總結指出，術前PI>52.18°、PT>25.23°，均是退行性腰椎滑脫患者行后路融合術后生活質量改善不良的風險因素。

目前關于腰椎退行性疾病行OLIF手術前后的脊柱-骨盆矢狀位參數變化，及其與手術預后的相關性分析，較少見相關研究。本文的63例患者行OLIF術后，除了PI角未見變化外，PT、LL、SS和DH均得到了顯著的矯正，手術前后差異有統計學意義(P<0.05)，說明OLIF手術對患者脊柱-骨盆矢狀位參數有較好的矯正作用。經Pearson相關性檢驗證實，患者術后VAS和ODI的改善率與PT、SS、LL、DH的變化值均呈顯著相關性(P<0.05)，且PT變化值與VAS和ODI改善率的相關性最強。(1)關于PT變化值與療效的相關性：GLassman等[13]研究證實，PT與腰椎退行性疾病患者的癥狀和生活質量改善之間有密切關系，若PT過高則骨盆呈后傾狀態，導致腰骶部肌肉和韌帶處于高張力狀態，不利于腰骶部疼痛等癥狀緩解；Kim等[14]進一步指出，若PT未能獲得有效矯正，不僅患者術后的腰痛和下肢痛癥狀緩解受限，還將加速鄰近節段退行性變。本研究中，PT變化值與ODI和VAS改善率之間的相關性最為顯著(r=0.615,0.593)，這也提示，PT值變化與OLIF手術療效的相關性最強。(2)關于SS和LL變化值與療效的相關性：LL是衡量脊柱矢狀位平衡的重要參數之一，因此，通過手術矯正LL值是改善脊柱矢狀位平衡的重要途徑之一。蘇鍇等[15]研究發現，術后LL值較術前有所減少，是TLIF術后繼發腰痛的主要原因。LL的恢復有利于增加前縱韌帶張力，從而提高椎間融合率并減少鄰近節段退變的發生，同時有助于改善患者癥狀和提高生活質量。Phillips[16]的研究指出，當腰椎處于矢狀位失衡時，機體通過骶骨前傾、減小SS角進行代償，使軀體平衡后移，從而增加髖、膝關節所承受的力學負擔，加重患者腰腿痛癥狀。因此，通過手術增加SS值和LL值，有助于改善脊柱矢狀位平衡，并減少髖、膝關節所承受的軀體重力，從而改善腰腿痛等癥狀。(3)關于DH變化值與療效的相關性：DH值與融合節段的椎間孔面積密切相關，當DH值增加時，椎間孔面積明顯增加，可解除神經根受壓，從而解除下肢根性癥狀；另外，DH值增加還可使前縱韌帶的張力增加，提高椎間融合率并減少鄰近節段退變[17]。

總之，本研究結果證實，OLIF手術治療腰椎退行性疾病可獲得較好的療效，且可矯正脊柱-骨盆矢狀位參數。其中，PT、LL、SS和DH值的矯正度與患者疼痛和功能障礙的改善程度呈顯著相關性，尤其是PT的相關性最強。