微創椎弓根置釘技術治療單純胸腰段椎體骨折：Wiltse入路和經皮置釘的療效及關節突關節損傷情況比較

孫國榮，顧慶陟，夏祎，朱姍姍，石林新，陳然，蔣傳海，史鳳之，吳成如

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○一醫院，1.骨二科；2.血透室，安徽合肥 230031)

胸腰段是脊柱骨折的好發部位，占50%～59%的發生率[1-2]。近年來，隨著微創技術的廣泛應用，胸腰段椎體骨折的微創手術技術日益成熟，目前常用的微創術式有Wiltse入路(經多裂肌與最長肌肌間隙)及經皮置釘內固定術。研究表明，此兩種手術對周圍軟組織干擾小，均具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等特點[3-4]。經皮置釘技術存在較高的關節突關節損傷的風險，由于關節突關節是維持脊柱節段穩定性的重要結構，損傷后，可加速脊柱的增生、退變，增加了再次手術的風險[5-6]。本次研究選取了2016年1月～2019年12月于本院骨二科行微創手術治療的83例單純胸腰段椎體骨折患者臨床資料(Wiltse入路43例，經皮置釘40例)，現比較此兩種術式的臨床療效及關節突關節損傷的發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

83例中，男44例，女39例；年齡21～70歲，平均(43.4±14.1)歲。其中，經多裂肌與最長肌肌間隙入路手術43例，納入Wiltse組；采用經皮微創置釘手術40例，納入經皮置釘組。兩組患者的性別、年齡、體重、損傷節段等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①單節段T11～L2椎體骨折，無其他合并傷；②無神經癥狀；③2周內接受手術。排除標準：①陳舊、病理性骨折；②骨質疏松導致的椎體壓縮性骨折；③基礎疾病多，無法耐受手術者。

1.2 手術方法

Wiltse組：患者俯臥位，胸腹部前方墊“回”型墊，腹部懸空，C臂機透視定位。以傷椎棘突為中心，作后正中切口8～10 cm，沿筋膜下外側剝離，顯露出多裂肌與最長肌肌間隙，從肌間隙進入、顯露出橫突和關節突關節，保護關節突關節囊。采用橫突與上關節突交界處為進針點，開口錐開口，開路器擴大椎弓根管道，球探探查椎弓根壁完整。攻絲，于傷椎及上下椎體置入定向椎弓根螺釘。選擇適度長度的預彎固定棒與螺釘連接，固定螺母。透視確認椎體骨折復位滿意，椎弓根螺釘位置良好。切口置引流管2根，逐層縫合切口。典型病例見圖1。

經皮置釘組：患者俯臥位，墊“回”型墊。標記傷椎及上下椎體椎弓根影，椎弓根影外緣1 cm標記縱向切口，沿標記線取4個1.5 cm的縱向切口，鈍性分離軟組織。在C形臂透視輔助下，分別于傷椎上下椎體雙側椎弓根處穿刺安置定位針(正位透視：針尖分別經過椎弓根投影外側緣、中線、內側緣，側位透視：分別處于椎弓根起點、中點、椎體后緣)，拔除內芯，安置導針，分別用攻絲絲攻后，沿導針置入椎弓根螺釘。安裝合適長度的預彎鈦棒，安裝撐開器撐開復位，透視見傷椎基本復位后，將椎弓根釘尾斷尾，逐層縫合傷口。典型病例見圖2。

圖1 患者，男，46歲，T12椎體骨折，接受Wiltse入路手術，置釘過程中均未損害關節突關節。

圖2 患者，女，65歲，T12椎體骨折，接受經皮置釘手術，遠端右側椎弓根螺釘侵犯關節突關節，損傷等級1級。

1.3 術后處理

術后48 h常規行抗生素預防感染，術后相關處理如下：①經皮置釘組患者未留置引流管，術后第2天影像學檢查確定骨折復位良好、內固定在位后，在腰部支具保護下，早期下床活動。②Wiltse組患者在拔除切口引流管后，復查影像學確認無異常后，佩戴腰部支具進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、住院天數、透視次數等圍手術期指標數據。記錄術后1 d(即刻)、1個月及12個月時的VAS評分；計算術后即刻傷椎復位率，術后傷椎復位率=(術后傷椎前緣高度-術前)/(相鄰椎體前緣平均高度-傷椎術前)×100%。測量相鄰上椎體的上終板與下椎體的下終板之間的夾角(即Cobb角)。

術后CT平掃復查脊柱，判斷螺釘是否損傷關節突關節，損傷分級采用Badu分級：0級為椎弓根螺釘未觸及關節；1級為螺釘觸及關節，但未進入關節腔內；2級為螺釘進入關節腔內，距離小于1 mm；3級為螺釘進入關節腔1 mm以上。記錄兩組手術0～3級的螺釘數目，計算兩組置釘出現各級別損傷的概率。

1.5 統計學方法

2 結果

所有患者均獲12個月以上完整隨訪，平均隨訪時間12.8個月。兩組患者術中出血量、住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；Wiltse組的透視次數、手術時間顯著少于經皮置釘組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患者術后1 d、1個月和1年時的VAS評分、Cobb角比較，組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2-3。Wiltse組的傷椎復位率顯著高于經皮置釘組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。Wiltse組置入椎弓根釘258枚，其中15枚(5.8%)出現關節突關節損傷，包括12枚(4.7%)1級損傷，3枚(1.2%)2級損傷；經皮置釘組置入椎弓根螺釘196枚，其中43枚(21.9%)出現關節突關節損傷，11枚(5.6%)1級損傷，21枚(10.7%)2級損傷，11枚(5.6%)出現3級損傷。兩組關節突關節損傷率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組一般手術情況比較

表2 兩組患者術后不同時間的VAS評分比較

表3 兩組患者術后不同時間段Cobb角比較

表4 兩組患者術后傷椎復位率、關節突關節損害率比較

3 討論

1953年學者Watkins等提出了骶棘肌、腰方肌間隙手術入路，1968年Wiltse對其進行改良，提出了經多裂肌、最長肌間隙入路(即Wiltse入路)。與傳統入路相比，其手術切口無差別，但其深部切口符合微創的理念。該入路由肌肉間隙進入，有效保留了棘上韌帶、棘間韌帶的完整性，避免了損傷多裂肌，有效提高了術后脊柱的穩定性，且術后肌肉間無瘢痕形成，減輕了術后疼痛[7-8]。龐正寶等[9]的研究中證實，Wiltse入路可有效避免多裂肌的變性、萎縮、纖維瘢痕形成。Wiltse入路對血運破壞少，患者術后骨折恢復快，可盡早恢復正?；顒?。但肌間隙入路在操作過程中，需在腰背部筋膜剝離皮下脂肪，術后切口易出現脂肪液化、切口延遲愈合、感染等并發癥。

經皮微創置釘同樣具有創傷小、出血少、恢復快等優點，但短節段經皮微創置釘技術對后凸成角的矯正能力較差，多數學者通過傷椎置釘提高了復位效果。但傷椎置釘也增加了相應風險，有研究報道稱，經皮置釘的椎弓根破壞概率為4.7%～19.4%，神經損害發生率0.6%～1.2%，每增加1枚螺釘則增加了射線暴露時間22.7～34 s，所以術中不應武斷地決定是否傷椎置釘[10-11]。徐正寬等[12]的報道稱，經皮傷椎置釘可有效提高后凸矯正效果，當節段后凸角大于≥20°時，建議行傷椎置釘以更好地維持長期后凸矯正效果。Giorgi等[13]認為，經皮置釘適合多發傷患者，可顯著降低并發癥，縮短住院時間。

關節突關節具有重要的生物力學意義，由關節突關節及椎間盤構成的三角結構與周圍軟組織韌帶共同維持脊柱的穩定性。文獻報道，經皮置釘技術損傷關節突關節的風險較高，損傷率為13.6%～58%[14-15]。小關節損傷后，關節穩定性下降，易出現關節分離，對應節段的椎間盤過度扭轉，加速了鄰近節段退變的發生。關節破壞后，反復的應力累積可加速小關節骨性關節炎的出現，引起關節腫脹、退變、增生，局部炎癥因子的釋放可引起盤源性腰痛、坐骨神經痛等并發癥，增加了翻修手術的風險。因此，置釘過程中關節突關節的損傷應引起臨床足夠重視。Moshirfar等[16]指出，由螺絲本體或橫連造成的小關節損傷較少，多數由螺帽引起，并提出滿足任一形式即可定為關節突損傷。本次研究中，經肌間隙入路具有更低的關節突關節損傷率，其主要原因是，開放入路可清楚地顯露關節囊和相應體表進針點的解剖標志，在直視下進針可更好地保護小關節。相對于開發入路，經皮入路因其切口較小，無法直視骨性結構，依靠C形臂等輔助手段進行穿刺置釘，存在一定的誤差率；而且，因切口較小，在變換進針角度及牽拉過程中所需對抗的軟組織阻力大，尤其對于青壯年患者，雖然套筒逐級擴張可減少阻力，但患者皮膚彈性、肌肉厚度及肌肉密度較高，對套筒產生的牽張應力仍可導致進針時出現內傾角不足、進針點內移等情況，而導致關節突關節損傷。Jones-Quaidoo等[17]報道，X線引導經皮置釘技術存在13.6%的關節突關節損傷率，明顯高于開放組的6%。本次研究也證實，經皮置釘損傷小關節的概率遠高于開放手術組。為此，部分醫院通過術中CT導航技術以減少經皮置釘時的關節突關節損傷率。Yson等[18]通過術中CT導航輔助經皮置入125枚椎弓根釘，僅5枚(4%)螺釘出現小關節損傷。但此項新技術僅少數醫院開展。

分析本次研究結果，兩種手術方式均具有出血少、創傷小、術后快速康復等優點，均符合微創理念。但經皮置釘組的透視次數明顯高于肌間隙入路組，經皮置釘需術者在X線透視下近距離操作，輻射危害大，尤其是剛接觸手術技術的醫師，往往因不熟練，需長時間暴露于射線下，對于患者無法進行有效保護，透視時間過長，增加了輻射引起的并發癥概率，且增加了患者的住院費用。兩組手術方式均取得了良好的傷椎復位效果，但Wiltse入路的傷椎復位率稍優于經皮置釘組，分析其原因在于：經皮置釘的長臂螺釘，因釘臂長導致撐開復位時的力臂也長，復位力量較弱；此外，因置釘方向不理想等原因，撐開復位時操作空間有限，導致復位效果下降。Wiltse組在撐開復位時，撐開器可緊貼螺釘根部，力臂短，力量強，且可利用韌帶的牽張作用輔助復位，可取得更好的復位效果。Wiltse入路組的手術時間明顯短于經皮置釘組，因微創置釘技術需術者具有豐富的脊柱開放及微創手術經驗，學習曲線長，若手術經驗不足，術中往往需多次X線輔助透視增加手術時間，且需使用較為復雜的套管等器械，因而手術耗時更長。

綜上所述，兩組手術方式在術后即刻疼痛緩解、出血量、住院時間方面，均較傳統開放手術存在明顯優勢。雖然目前臨床中推廣快速康復及微創理念，但受到主觀、客觀條件的影響，術者仍應選擇自己熟悉的手術方式，不應過度追求微創。若因操作不熟練而造成切口周緣皮膚及深部軟組織的過度牽拉、出現不必要損傷，則適得其反。本研究中，Wiltse入路較經皮置釘具有更小的關節突關節損傷率和更為穩定、良好的椎體復位效果，臨床中更值得推廣、應用。