虛擬腹腔鏡在住院醫師規范化培訓中的作用

朱財林，畢衛云，崔曉海，張志勇

(西安交通大學第一附屬醫院 1.胸外科；3.消化內科，陜西 西安 710061；2.空軍軍醫大學西京醫院 臨床技能培訓中心，陜西 西安 710032)

住院醫師規范化培訓(standard training for residents)是目前合格臨床醫師的標準培養途徑，外科醫師不僅需要扎實掌握醫學理論知識，而且還必須有嫻熟的手術技能。隨著科技的不斷進步，腔鏡手術已經逐漸取代傳統開放性手術[1-2]；相比較于傳統開放性手術，腔鏡手術必須需要良好的手眼協調能力和三維空間感知能力，因此，腔鏡手術技術的學習曲線比傳統開放性手術更長。如何降低腔鏡初學者的手術風險及手術并發癥，是腔鏡外科臨床初期階段的重要任務，也是住院醫師規范化培訓的主要目的。本研究旨在通過比較受培訓人員使用虛擬腹腔鏡培訓前后的技能掌握水平，探討腹腔鏡技能培訓的有效方式。

醫學模擬教學中心引進了美國依默森(Immersion)公司生產的腹腔鏡操作虛擬培訓系統。虛擬腹腔鏡具有操作的可調控性、病例的多樣性和訓練的可重復性等優勢，采取這種無風險的虛擬環境下的反復訓練，受訓者能熟練掌握腹腔鏡手術的基本技能，為進入臨床實踐階段打下良好的基礎[3-5]。

本研究采用基本操作技能訓練模塊訓練學員在動態環境下對靶標的獲取及操作，包括識別、抓取、夾持、傳遞和放置壓力敏感性小物體的技能，以及剪切、分離、鈦夾使用、持針縫合、打結等基本技能的訓練。通過這些訓練，可以幫助腔鏡初學者打下堅實的基礎，每天訓練60 min，一共10 次。

學員掌握了基本技能后，手術操作技能訓練模塊會提供真實的病例、高仿真的器官及解剖場景給學員進行實例練習[6]。通過模擬手術操作步驟及手術場景使腔鏡初學者在接觸真實患者前得到循序漸進的反復練習，系統在練習結束后給出詳細客觀的評估報告。包含操作時間、操作時對組織的損傷及出血量、工具在腔內的使用狀況等；及時發現操作中的薄弱項，通過側重練習加以改進；達到逐步提高手術操作技能的目的，同時也能消除初次面對真實患者時的恐懼感，增強手術信心。研究顯示，通過虛擬現實外科手術系統模擬腔鏡手術[6-7]，能提高腔鏡初學者分析和解決問題的能力，減少了非熟練操作造成的醫療事故，提高診斷和治療水平，大幅降低醫療成本，有效縮短臨床醫生培養時間[8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇西安交通大學第一附屬醫院2017屆規范化培訓住院醫師20名作為觀察組，獨立完成10例以下腹腔鏡手術的20名低年資主治醫師作為對照組，觀察組人員均未獨立操作過腹腔鏡膽囊切除術且未接受過類似項目的培訓。

1.2 研究方法

訓練采用美國依默森公司生產的腹腔鏡操作虛擬培訓系統，教師通過虛擬培訓系統對腹腔鏡膽囊切除術進行演示和講解后，受訓者進行訓練，訓練時間為10次，每次60 min。在每次訓練結束后，系統評估報告將給出個人技術指標：首先是肝膽三角解剖分離情況，包括膽囊動脈的解剖、顯露、上夾、離斷；膽囊管、肝總管、膽總管的解剖顯露；膽囊管的上夾、離斷，膽囊管殘端長度保留是否合理；其次是出血控制，包括視野的清晰程度和總的手術出血量，以評估受訓者的解剖技巧及止血操作技巧；再次是膽囊的剝離，包括膽囊完整切除程度，肝臟膽囊床的剝離情況及損傷的處理；最后是總評分，從而對受訓者的手術操作技能進行綜合評價。參加培訓者初次操作培訓后和全部訓練結束后，將受訓者的系統評估報告進行對比分析。

1.3 統計學分析

2 結果

無論是總評分，還是分項目的肝膽三角解剖、出血控制操作、膽囊床的剝離，住院醫師訓練后成績均優于訓練前(P<0.05)(表1)；訓練后主治醫師的成績較訓練前無明顯提高(表2)；訓練前，主治醫師的成績優于住院醫師(P<0.05)(表3)；訓練后住院醫師的成績與訓練前主治醫師的成績相比差異無統計學意義(表4)。

表1 住院醫師腹腔鏡膽囊切除訓練前后評分比較Table 1 Comparison of scores before and after training for laparoscopic cholecystectomy in residents

表2 主治醫師腹腔鏡膽囊切除訓練前后評分比較Table 2 Comparison of scores before and after training for laparoscopic cholecystectomy in attending

表3 訓練前住院醫師與主治醫師腹腔鏡膽囊切除評分比較Table 3 Comparison of scores in laparoscopic cholecy-stectomy between residents and attending

表4 訓練后住院醫師與訓練前主治醫師腹腔鏡膽囊切除評分比較Table 4 Comparison of scores in laparoscopic cholecy-stectomy between residents after training and attending physicians before n=20)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是目前治療急慢性膽囊炎、膽囊結石的標準術式，具有安全、創傷小、痛苦輕、恢復快等明顯優勢[9]。是普通外科醫生的基本技能。該手術操作由術者1人完成，但是肝膽三角解剖變異較多，一旦產生手術并發癥，后果極為嚴重，傳統培訓模式學習曲線較長[10]。

近年來，由于虛擬現實技術及影像學的發展，腹腔鏡手術操作可在虛擬腹腔鏡上進行學習，很好的解決了從觀察到實踐的學習曲線銜接問題[11]。這給腹腔鏡手術的教學帶來了革命性的進步。虛擬腹腔鏡能夠使腔鏡初學者在體外盡可能的感受、模擬實際手術操作，使初學者的手術操作技能得到快速提高，盡可能地縮短學習曲線，同時兼顧了患者的利益[12]。本研究中，未接受過腹腔鏡?？婆嘤柕淖≡横t師通過短期的單項目強化訓練，可以達到接近低年資主治醫師的手術水平，而低年資主治醫師經過單項目強化訓練，手術水平提高有限。這為以后住院醫生培訓提供了新的思路。

本研究中，受訓者通過虛擬腹腔鏡的操作訓練，對于膽囊動脈、肝總管、膽囊管及膽總管的解剖以及顯露有了更加清晰的認識，手術操作技巧的熟練程度也得到了極大提高。通過訓練，對于肝總管、膽總管的保護，膽囊管殘端長度的處理，也有了顯著改善。另外，通過模擬真實手術場景的訓練，受訓者對于術中出血的處理也有了明顯的進步，熟悉了血管變異情況，能快速且準確的控制處理出血，減少了出血量，最終縮短了手術時間。最后，對于肝臟膽囊床處理技巧有了顯著的提升，降低了膽漏的發生。最終達到了縮短腹腔鏡學習曲線，提高手術水平的目標。