腎結石患者低檸檬酸尿癥代謝相關危險因素分析

喬 逸，肖 河*，樊曉紅，石冰冰，紀志剛

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.泌尿外科；2.腎內科，北京 100730)

腎結石(kidney stone)是泌尿系統常見疾病，給社會和個人帶來了沉重的負擔。目前，結石的外科治療在微創化技術方面取得極大的進步，但其發病率和復發率并未因此而降低。近年來，學術界越來越重視從病因角度對結石形成進行預防，以期有效降低結石的發病率和復發率。低檸檬酸尿癥(hypocitrateuria)是腎結石的重要危險因素，在結石治療和預防中，糾正低檸檬酸尿癥是有效方法。與此同時，相關研究認為代謝因素，如高血壓、糖尿病等，也與腎結石形成密切相關。因此，是否代謝因素也與低檸檬酸尿癥相關，值得進一步研究。北京協和醫院泌尿外科自2016年開始進行泌尿系結石代謝評估工作并建立臨床資料數據庫，本研究擬回顧性分析該數據庫中自2016年5月至2021年1月共92例腎結石患者臨床資料，以探索低檸檬酸尿癥的代謝相關危險因素。

1 材料與方法

1.1 材料

研究對象為北京協和醫院泌尿外科結石代謝評估臨床數據庫病例。研究對象的納入標準如下：1)北京協和醫院泌尿外科門診及住院的腎結石患者；2)自愿進行代謝評估并入組研究，簽署知情同意書；3)患者臨床資料完整，無缺失、遺漏或錯誤。排除標準如下：1)根據自愿原則，不同意進行代謝評估及入組研究的患者；2)因各種因素導致無法配合相關病史采集和化驗檢查的患者；3)患者臨床資料不完整，存在缺失、遺漏或錯誤，影響分析和判斷。

1.2 方法

檢索上述代謝評估數據庫，2016年5月至2021年1月共92例臨床資料完整的腎結石病例，符合納入標準，均納入本研究。其中，男性58例(63.0%)，女性34例(37.0%)。最小年齡不滿1歲(0歲)，最大年齡78歲，平均年齡(43.2±15.9)歲。

本臨床研究指標包括是否低檸檬酸尿癥及代謝相關指標，包括體質量指數(body mass index,BMI)、高血壓(hypertension)、糖尿病(diabetes mellitus)、高脂血癥(hyperlipidemia)及高尿酸血癥(hyperuricemia)。對上述指標定義如下。低檸檬酸尿癥定義為24 h尿檸檬酸含量男性低于1.7 mmol/L，女性低于1.9 mmol/L[1]。本研究共納入低檸檬酸尿癥患者52例，非低檸檬酸尿癥患者40例。超重定義為BMI≥25.0 kg/m2。高血壓定義為患者收縮壓高于140 mmHg和/或舒張壓高于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。滿足下列條件之一可診斷為高脂血癥：總膽固醇(total cholesterol,TC)≥6.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.1 mmol/L，三酰甘油(triglyceride,TG)≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol/L。高尿酸血癥定義為空腹狀態下，血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于360 μmol/L。

先對樣本進行描述性分析，主要描述年齡、BMI以及各研究指標在群體中的分布情況。其次，以低檸檬酸尿癥作為因變量，以性別、年齡及其他代謝指標，包括BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及高尿酸血癥為自變量，進行二元Logistic回歸分析(Binary Logistic regression)，分析低檸檬酸尿癥的代謝相關危險因素。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者各項指標的分布

根據上述定義，本研究中超重、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥以及低檸檬酸尿癥等各項指標的分布情況如下(表1)。

表1 低檸檬酸尿癥和代謝異常情況分布Table 1 Distrabution of hypocitrateuria and metabolic disorders

2.2 腎結石患者低檸檬酸尿癥的代謝相關危險因素分析

在腎結石患者中，與低檸檬酸尿癥有關的影響因素是高血壓(P<0.01)，其他各因素并未發現與低檸檬酸尿癥明確相關。高血壓是低檸檬酸尿癥的危險因素，即高血壓患者更易于出現低檸檬酸尿癥(表 2)。

表2 腎結石患者低檸檬酸尿癥的代謝相關危險因素Table 2 Metabolic risk factors of hypocitrateuria in patients with kidney stone analyzed

3 討論

目前的研究認為，低檸檬酸尿癥是腎結石形成的危險因素之一，通過口服檸檬酸制劑等方法改善低檸檬酸尿癥，可以達到抑制鈣鹽結石和磷酸鹽結石形成的目的。另外，腎結石的形成與患者全身代謝異常情況密切相關，肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等都是結石形成的危險因素。日本學者的研究發現，減肥可以提高尿液中檸檬酸鹽的濃度，抑制結石的形成[2]。一項韓國全國性調查認為，高血壓與結石的復發等密切相關[3]。關于糖尿病增加腎結石風險的原因，目前認為可能是胰島素抵抗導致了尿液pH值降低，從而增加腎結石風險[4-5]。高脂血癥與腎結石形成的相關性研究目前較多，有學者發現，口服他汀類降脂藥(statins)可以降低結石形成風險[6]。但是否三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的異常均與結石相關，學術界尚有爭議，有研究認為僅HDL-C下降可能增加結石形成的風險[7]。作為腎結石形成的兩種重要因素，代謝異常和低檸檬酸尿癥之間是否存在相關性，目前研究尚無明確結論。

本研究發現，在腎結石患者的各種代謝異常狀況中，高血壓是低檸檬酸尿癥的危險因素，它可以增加低檸檬酸尿癥的發病風險。目前研究認為，肥胖、糖尿病、高血壓及代謝綜合征等都可以降低尿液中檸檬酸鹽的排泄[ 8-11]。而且患者所合并的代謝綜合征特征越多，尿液中檸檬酸鹽排泄減少的風險越高[8]。代謝綜合征導致低檸檬酸尿癥可能是由于胰島素抵抗(insulin resistance)的作用，有研究發現胰島素抵抗能夠降低尿液中檸檬酸鹽的排泄，而在低檸檬酸尿癥患者當中也發現更為顯著的胰島素抵抗[12]。

本研究的發現對腎結石預防和治療方案的制定有指導作用。目前，臨床上為了糾正結石患者低檸檬酸尿癥，主要采取堿化尿液和補充檸檬酸鹽制劑的方法提高尿液中檸檬酸鹽含量，降低結石發生和復發的風險。但從本研究結果來看，除此以外，還應該重視腎結石患者高血壓的控制，以降低低檸檬酸尿癥的風險，從而達到預防和治療結石形成的目的。另一方面，臨床醫師應重新認識高血壓等代謝異常情況，高血壓除了造成血管硬化以及心腦血管事件外，還可能引起低檸檬酸尿癥，進而增加腎結石的風險。