督脈灸聯合溫經湯治療原發性痛經寒凝血瘀證臨床研究

羅運環 魏森 高學清

(湖北省十堰市太和醫院/湖北醫藥學院附屬醫院，湖北 十堰 442000)

原發性痛經是臨床常見病和多發病，是伴隨月經周期出現、排除盆腔器質性疾病引起的下腹部疼痛為主要表現的一種疾病。部分患者可伴有月經周期、行經時間和經量異常以及腰酸乏力、惡心嘔吐等其它全身癥狀，身心健康不同程度地受到影響。西醫治療原發性痛經以非甾體抗炎藥物為主，但具有遠期療效差，易發生藥物不良反應等局限。中醫藥治療疾病注重整體觀念、辨證論治、治病求本、內外兼治，用于治療原發性痛經具有明顯優勢。大量的臨床研究報道溫經湯治療原發性痛經療效滿意，并且優于西藥。筆者通過臨床實踐發現，在內服溫經湯的基礎上聯合艾灸治療原發性痛經寒凝血瘀證療效明顯，而艾灸療法中督脈灸比艾箱灸療效更為顯著，現報道如下。

1. 臨床資料

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年2月在本院門診就診及住院的原發性痛經中醫辨證為寒凝血瘀證患者65例，按隨機數字表隨機分為治療組33例，年齡15～40歲，平均年齡(26.94±7.40)歲，病程0.5～8.0年，平均病程(3.41±1.75)年，對照組32例，年齡14～42歲，平均年齡(26.91±8.23)歲，病程0.5～8.0年，平均病程(3.32±1.98)年。二組患者在年齡、病程及伴隨癥狀等方面差異無統計學意義，具有可比性(p>0.05)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標準 西醫診斷標準[1]：參照人民衛生出版社9版《婦產科學》中原發性痛經診斷標準：經期或經行前后出現的疼痛程度不一的下腹部疼痛，經B超、婦科檢查排除盆腔器質性疾病。中醫辨病辨證標準：按張玉珍主編7版《中醫婦科學》及02版《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準執行。主要癥狀:經前或經期小腹冷痛，得熱痛減，按之痛甚，經量少，經色暗黑有塊，肢冷畏寒，舌紫黯或有瘀斑、瘀點，脈沉緊或弦澀。

1.3排除標準 盆腔器質性疾病引起的痛經;合并心腦、肝腎及血液系統等嚴重內科疾病;發生于月經周期前后的內外科疾病引起的下腹部疼痛;精神行為異常者;患有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等氣道高敏感性疾病或過敏性疾病不能耐受艾灸者;月經周期不規則者;近期已予藥物干預者;準備妊娠或已妊娠者;哺乳期患者;不能配合完成實驗者。

1.4治療方法 二組患者均于同一月經周期行經前第7天開始口服溫經湯加減湯劑，在此基礎上治療組和對照組分別配合督脈灸及艾箱灸，隔日施灸一次，所有治療均持續至行經第3天。連續治療3個月經周期。每周期治療結束后及療程結束3個月均進行評估。治療前給予一定的生活方式指導和情志疏導。注意經期衛生及保暖，避免進食生冷、刺激性食物，避免情緒波動及進行劇烈運動。治療周期內采取有效的避孕措施。

溫經湯：吳茱萸6 g，桂枝10 g，川芎10 g，當歸12 g，白芍12 g，赤芍12 g，丹皮10 g，干姜10 g，法半夏10 g，麥冬20 g，黨參15 g，甘草6 g，阿膠10 g(烊化沖服)。腰酸腰痛者加續斷10 g、杜仲10 g，畏寒怕冷明顯者加艾葉10 g、烏藥10 g、小茴香8 g，瘀塊明顯者加益母草12 g、丹參12 g，乏力者加黃芪15 g、白術12 g。

艾箱灸：將艾條折成長短相近的小段，用酒精燈點燃后，放于自制箱式艾灸盒(腹部盒子大小能夠覆蓋腹部經穴氣海、關元、中極為宜，下肢盒子大小能夠覆蓋經穴三陰交為宜);讓患者暴露出腹部及雙下肢，把準備好的艾灸箱放置于患者腹部及雙下肢施灸，待艾條燃盡，及時添加，施灸時間30分鐘，治療過程中注意保暖。

督脈灸[2]：室內保暖的前提下，囑患者取俯臥位，暴露整個后背，用75%醫用酒精沿督脈正中線大椎至腰腧，旁開2寸范圍內消毒，之后均勻涂抹生姜汁，將無菌紗布鋪于病人背部后撒上中藥粉，加熱后的姜末裝入模具，壓成約2cm厚度的姜餅放于病人背部;艾絨在模具中壓實后放在姜餅上，棉球蘸取少許95%酒精滴于艾絨上方，便于燃燒;再將便攜式抽煙機放置上方抽走艾煙，避免引起病人咳嗽。灸完1壯后再換下1壯，連灸3壯。治療結束后用溫熱毛巾擦拭治療部位，并擦干全身汗液，飲用適量溫開水，避免吹風著涼。

1.5觀察指標 治療前及每周期治療結束后及停藥3個月后中醫癥候積分、疼痛評分、痛經癥狀積分以及臨床不良反應。疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)法[3]，用0～10 cm的刻度尺，量化患者的主觀疼痛程度，VAS指數0代表無痛，10 cm代表無法忍受的劇痛。評分越高，疼痛程度越重。痛經癥狀積分參考修訂后的中文版痛經COX量表[4]，該表涵蓋了痛經常伴隨的消化系統、神經系統、精神和軀體四大方面的癥狀共18條，每一條又從癥狀嚴重程度和持續時間進行評分，癥狀程度依據無、輕度、中度、嚴重、非常嚴重分別計0分、1分、2分、3分、4分，癥狀持續時間依據無、小于3 h、3～7 h、7～24 h、大于24 h分別計0分、1分、2分、3分、4分。

1.6療效評定標準[5]治愈：痛經癥狀完全緩解，痛經癥狀積分降至0分;顯效：痛經癥狀明顯緩解，痛經癥狀積分降至治療前 1/2 以下;有效：痛經癥狀有所緩解，痛經癥狀積分降至治療前1/2～3/4;無效：痛經癥狀基本無改善，痛經癥狀積分降低幅度<1/4。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較 治療3個月經周期后及停藥3個月后治療組總有效率均高于對照組，差異有統計學意義(p<0.05，p<0.01)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2兩組中醫證候積分比較 每周期治療結束后及停藥3個月后兩組中醫癥候積分均較本組治療前下降，差異有統計學意義(p<0.05，p<0.01);與對照組比較，治療組下降更明顯，差異有統計學意義(p<0.01)。見表2。

表2 兩組中醫證候積分比較

2.3兩組VAS評分比較 每周期治療結束后及停藥3個月后兩組VAS評分均較本組治療前下降，差異有統計學意義(p<0.05，p<0.01);與對照組比較，治療組下降更明顯，差異有統計學意義(p<0.01)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較

2.4兩組COX癥狀評分比較 每周期治療結束后及停藥3個月后兩組COX癥狀評分均較本組治療前下降，差異有統計學意義(p<0.05，p<0.01);與對照組比較，治療組下降更明顯，差異有統計學意義(p<0.05)。見表4。

表4 兩組COX評分比較

2.5臨床不良反應 治療過程中對照組有1例、治療組有2例出現局部皮膚輕度發紅，經后續操作過程中調整艾灸時間后癥狀消失，無皮膚燙傷、水泡及過敏、胃腸道不適等不良反應。

3 討論

痛經根據是否由生殖系統器質性疾病引發分為繼發性和原發性，而后者也稱為功能性痛經。據統計，全球約有80%的女性一生中有過不同程度的痛經經歷，其中又有約75%的患者因痛經日常工作受到影響[6]。中國發病率為33.1%，而原發性痛經占據一半以上的比例[7]。西醫認為原發性痛經發生主要是由于多種內分泌因子如前列腺素、加壓素、縮宮素、β-內啡肽等激素分泌異常，直接或間接導致子宮平滑肌收縮舒張活動異常，從而使子宮血流量減少，局部缺血缺氧，最終引發痛經。此外，鈣鎂離子穩態失衡、精神、遺傳、免疫等因素也部分參與其中[8]。臨床上西藥治療原發性痛經主要采用前列腺素合成酶抑制劑、口服避孕藥、鈣離子通道阻滯劑等藥物，以上藥物一定程度上可減輕疼痛改善癥狀，但存在多種不良反應，長期療效不穩定，不易根治等弊端[9]。

中醫學對痛經的治療可追溯于漢代?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之?！焙笫罋v代醫家經過數千年大量的臨床實踐和探索，對痛經的認識逐步深入，全面和系統地總結了痛經的病因、病機、辨證分型、選方用藥，為后世醫家留下了諸多寶貴的經驗[10]。此外，中醫有許多特色適宜技術，內治與外治相結合，可從根本上改善“不榮則痛”和“不通則痛”兩大病機。而諸多研究報道顯示中醫藥治療痛經療效不僅優于西藥，而且具有副作用小、治愈率高等西藥不具備的優勢[11-12]。

溫經湯出自張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也……當以溫經湯主之?！痹摲浇M方嚴謹，由多個經典名方化裁而來。起初主要用于治療月經不調、痛經及不孕不育[13]。隨著臨床實踐及研究的深入，廣大醫家和研究者們越來越發現其作為經典方劑的魅力，應用范圍逐步擴大。據報道還可用于盆腔炎、圍絕經期綜合征等其它婦科疾病，消化系統疾病、男科疾病、神經精神疾病、皮膚病、風濕免疫系統疾病、腫瘤性疾病等多個病種的治療[14-17]。溫經湯治療寒凝血瘀型原發性痛經的療效已經得到證實和認可。臨床無論單用還是聯合其他外治療法均可改善痛經癥狀，降低疼痛評分，療效明顯優于西藥[18]。部分作用機制與調節內分泌激素水平、提高細胞代謝熱值、降低炎性反應、改善子宮血流動力等有關[19-21]。

艾灸是臨床常用的中醫外治方法。清·吳儀洛《本草從新》中指出：“艾葉苦辛……能回垂絕之元陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……以之灸火，能透諸經而除百病?！卑木哂袦亟浬⒑?，疏通經絡，溫煦臟腑，振奮陽氣等功效，從而達到扶正祛邪，防病治病的目的。艾灸在痛經治療中應用廣泛。其作用機制可能與艾葉的藥物作用和燃燒后釋放的熱能及類似紅外線樣作用，經過經絡和神經的傳導，傳遞至盆腔，從而改善盆腔血液循環，抑制子宮平滑肌的異?；顒佑嘘P[22]。研究表明，無論是單純艾灸還是配合其他內治或外治療法者均可一定程度上改善痛經癥狀[23]。

溫經湯聯合艾灸治療寒凝血瘀證痛經有諸多臨床報道，但艾灸方法及穴位選擇卻不統一。具體聯合哪種灸法及選擇哪些穴位療效更為顯著目前未有報道。因此，本研究首次觀察臨床常用的艾箱灸和督脈灸兩種灸法聯合溫經湯治療原發性痛經寒凝血瘀證的療效，并進行比較，旨在為臨床治療痛經提供一種更為高效的方法。在穴位的選取上選用經統計使用頻率最高的關元、氣海、中極以及三陰交[24]。研究結果表明溫經湯聯合兩種艾灸療法均可改善痛經患者疼痛，降低中醫癥候積分及痛經癥狀評分，總體療效較好，無明顯不良反應，而督脈灸組改善更明顯，無論是在治療3個月經周期后還是療程結束3個月后臨床總療效均在90%以上。督脈灸屬于灸法中隔物灸范疇，施灸部位不僅包括了督脈、還涵蓋了脊柱兩側的夾脊穴及背俞穴。督脈為諸陽之會，總督一身陽氣，艾灸督脈可更大程度激發人體陽氣，更充分發揮溫煦、推動等功能，從而協調全身多種生理活動。背俞穴為五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴，施灸背俞穴可激發五臟六腑之經氣，調動全身臟腑的功能。因此施灸范圍更廣。同時集合了姜汁、藥物、艾葉、經絡等多因素的優勢，作用機制更全面，更大限度地調動臟腑功能，多途徑地防病治病[25]。因此，這也可能是溫經湯聯合督脈灸治療痛經療效優于與艾箱灸聯合的原因，具體作用機制如何還有待深入研究。督脈灸取材容易，成本較低，操作簡單，只要規范操作，便可避免燙傷，與溫經湯聯合治療痛經臨床療效高，無明顯不良反應，而且可以避免部分患者對針刺等治療的恐懼，易于被患者接受。因此，臨床治療原發性痛經寒凝血瘀證可優先考慮督脈灸聯合溫經湯口服。