血清維生素A和25(OH)D水平與兒童過敏性紫癜的相關性

唐雨珊 李喜蓮 柏金秀 王博玉

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)又稱亨-舒綜合征，是兒童期最常發生的以自身免疫復合物介導的小血管炎，臨床以皮疹、關節癥狀、胃腸道癥狀和腎臟損害等為主要特征。在典型的皮膚紫癜形成前，臨床上易誤診為關節炎、小兒外科急腹癥、急性腎炎，甚至當累及生殖系統時，也會誤診為睪丸扭轉，因此錯過最佳治療時機，從而導致病情延誤甚至加重，影響患兒預后[1]。在HSP病程6個月內，出現血尿和(或)蛋白尿，診斷為紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura,HSPN)。臨床上大約有20%～60%的HSP患兒在6個月內會出現腎臟受累情況，輕者僅有鏡下血尿，嚴重的可進展成急性腎衰竭；因此腎組織損害嚴重程度決定病情的嚴重性及遠期預后[2,3]。維生素A、D均是兒童生長發育必不可少的微量元素，維生素A可參與固有免疫及適應性免疫，現已發現維生素A與許多兒童常見的感染性疾病的免疫方面有關[4]。近年來國內外研究表明維生素D除有在骨代謝中調節鈣磷水平的功能外，還參與調控機體免疫、炎癥、損傷修復，與系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節炎、多發性硬化[5]、哮喘、1型糖尿病、甲狀腺炎、自身免疫胃炎[6]等自身免疫性疾病的發生發展有密切關系。筆者發現HSP作為一種自身免疫性疾病，維生素A、D在其中的表達情況如何國內外目前研究甚少，因此本研究檢測HSP患兒的維生素A、D的表達情況，并分析其與體液免疫之間的相關性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年12月在河北大學附屬醫院住院的85例HSP患兒作為研究對象(HSP組)，其中男45例，女34例；平均年齡(8.48±2.96)歲。根據是否合并HSPN分為HSPN組(n=13)和NHSPN(n=72)。85例HSP患兒根據臨床表現分為單純皮膚型組17例、關節型組20例、腹型組12例、混合型組(表現為皮膚紫癜合并關節癥狀和消化道癥狀)23例。選取同期門診體檢的80例兒童作為健康對照組，其中男46例，女34例；平均年齡(8.03±2.96)歲。HSP組與健康對照組兒童年齡、性別比等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準及排除標準 HSP診斷標準參照2013年中華醫學會制定的標準建議[3]:可觸性(必要條件)皮疹伴如下任何1條:(1)彌漫性腹痛;(2)任何部位活檢IgA沉積;(3)關節炎/關節痛;(4)腎臟受損表現[血尿和(或)蛋白尿]。對于典型皮疹、急性發作的患兒排除相關疾病可以臨床診斷HSP，對于皮疹不典型或未見急性期發作性皮疹者，需嚴格按標準診斷，必要時行皮膚活檢。HSPN診斷標準采用2016年中華醫學會專家組制定的診斷標準[7]:有典型皮膚紫癜病史，不同程度的血尿和/或蛋白尿，排除乙肝病毒相關性腎炎、狼瘡性腎炎、ANCA相關性小血管炎等續發性腎損害。排除標準:(1)既往3個月內使用任何形式的維生素D治療或補充者;(2)既往伴有遺傳、代謝、免疫缺陷性疾病，慢性肝腎和消化道疾病，以及活動性佝僂病史。

1.3 方法 (1)通過查閱門診及住院期間病案，摘錄2組兒童的年齡和性別等一般人口學信息，以及HSP臨床分型，血清維生素A、血清25(OH)D、Ig(IgG、IgA、IgM、IgE)和補體(C3、C4)水平。(2)維生素A采用高效液相色譜法，25(OH)D采用免液質聯用色譜法檢測，Ig(IgG、IgA、IgM、IgE)和補體(C3、C4)采用酶聯免疫吸附法檢測。

2 結果

2.1 3組兒童血清維生素A水平比較 分析HSP組患兒與健康對照組兒童血清維生素A水平的正態性，結果2組均屬于正態分布(P>0.05)；HSP組患兒血清維生素A水平為0.13～0.63 mg/L；健康對照組兒童血清維生素A水平為0.17～0.47 mg/L。組間比較，HSP組患兒血清維生素A水平明顯低于健康對照組，差異有統計學意義(t=-6.364，P<0.05)。HSPN組患兒血清維生素A與NHSPN和健康對照組兒童血清維生素A相比，差異無統計學意義(t分別為-1.140、1.123，P>0.05)。見表1。

表1 2組兒童血清維生素A水平比較

2.2 2組兒童血清25-(OH)D水平比較 分析HSP組患兒與健康對照組兒童的血清25-(OH)D水平的正態性，結果2組均屬于正態分布組(P>0.05)；HSP組患兒血清25-(OH)D水平為5.7～47.7 ng/ml；健康對照組兒童血清25-(OH)D水平為10～43 ng/ml。組間比較，HSP組患兒血清25-(OH)D水平明顯低于健康對照組，差異有統計學意義(t=-7.372，P<0.05)。HSPN組患兒血清25-(OH)D水平分別低于NHSPN組和健康對照組，差異均有統計學意義(t值分別為1.998、6.302，P<0.05)。見表2。

表2 3組兒童血清25-(OH)D水平比較

2.3 血清25(OH)D與各免疫指標間的相關性 將HSP組患兒的IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4與25(OH)D進行相關性分析，Pearson相關性分析示25(OH)D與IgA之間存在顯著負相關關系(r=0.232,P<0.05)。見表3。

表3 血清25(OH)D與各免疫指標間的相關性

3 討論

HSP是一種全身小血管變態反應所導致的系統性血管炎，病因及發病機制迄今尚未完全清楚，目前大多數學者認為其主要是由環境因素和特定類型的感染引起的一種免疫介導疾病，導致機體體液免疫紊亂、細胞免疫失衡、內皮細胞損傷、大量炎性因子表達異常、免疫球蛋白異常沉積有關[8]。

維生素D是一種脂溶性類固醇衍生物，人體內的維生素D僅有少量來源于食物，主要是人體皮膚中的7-脫氫膽固醇(維生素D3原)經日光中紫外線輻射光化學反應轉化為維生素D類固醇激素前體的活性形式膽骨化醇(維生素D3)，這是體內維生素D的主要來源；因此維生素D的水平受季節、經緯度、海拔、生長發育狀況、生活差異、皮膚暴露等影響。無活性的維生素D經過肝臟羥化為25-(OH)D，再經過腎臟的羥化成為有活性的1,25-(OH)2D3。骨化三醇通過結合介導多個靶基因轉錄的核維生素D受體(VDR)起作用。雖然25-(OH)D和1,25-(OH)2D3均為維生素D在血液中的存在形式，但25-(OH)D半衰期長，約2～3周，受內環境影響小，在血液中濃度穩定，所以25-(OH)D是反映體內維生素D儲存和狀態的最佳指標[9]。我國兒童維生素D不足或缺乏狀態廣泛存在[10]，尤其經濟欠發達地區，維生素D缺乏比例高達60%～75%[11]，因此適當補充外源性維生素D也是日常兒童保健的需要。

CD4+T細胞分化為不同的T淋巴細胞亞群，包括Th1、Th2、Th17、及Treg細胞，它們的細胞因子產生及模式不同，因此發揮不同的生物學效應。近年來相關研究表明，HSP患兒的免疫調節異常主要包括Th1/Th2細胞失衡、Treg/Th17細胞失衡、Th2和Th17的異常激活[12]和Tfh/Tfr失衡[13]。維生素D可以直接作用于T淋巴細胞，間接作用于抗原提提呈細胞促進適應性免疫，調控Th1/Th2的平衡，抑制Th17細胞反應以及IL-17水平[14]。維生素D也可以直接作用于B細胞，抑制體液免疫，抑制免疫球蛋白的合成和釋放[15]。

本研究通過對85名HSP患兒血清25(OH)D水平測定發現，HSP組患兒血清25(OH)D水平明顯低于健康對照組，HSPN組患兒的血清25(OH)D水平也低于健康對照組和NHSPN，與鄭榮浩等[16,17]研究結果相一致，這都提示維生素D參與了HSP的發生與發展，并與腎臟受累有一定關系，血清25(OH)D有可能成為監測[18]HSP患兒是否合并腎臟損害的預測指標。另外何國華的相關研究表明1,25(OH)2D3與VDR結合，借此可以通過保護足細胞；調節腎小球固有細胞的增殖和凋亡，抑制腎小管間質纖維化；抑制炎性細胞活化，減少炎性因子；負性調節血管緊張素系統等多種途徑對腎臟起保護作用。Eltablawy等[19]通過對糖尿病腎病模型的實驗研究表明，缺乏維生素D受體的小鼠更容易受到高血糖引起的腎損傷，維生素D可以抑制腎素-血管緊張素醛固酮系統，保護腎臟功能。當維生素D缺乏時，適應性免疫被抑制，炎性因子和趨化因子高表達，炎性介質釋放，引起血管炎性病變。張向勇[20]的研究發現常規治療中加入維生素D滴劑的試驗組較單純常規治療的對照組出現腎臟受累的概率下降了10%，提示補充維生素D治療對HSP患兒的腎臟具有一定保護作用。因此我們推測HSP患兒尤其是伴有腎臟損害的患兒，是否可以通過提高血清中25(OH)D的水平，從而降低腎臟受累風險，與此同時補充維生素D的最佳劑量和療程的選擇，也有待我們進一步探索。

維生素A也是正常生長和發育所必須的微量營養素之一，它具有多重生理功能，維生素A缺乏可造成夜盲癥、免疫功能低下，增加感染性疾病罹患幾率[21]。維生素A還可以提高機體的非特異性免疫功能，同時還參與機體特異性免疫[22]。當維生素A缺乏時，單核細胞分泌的白細胞介素-2(IL-2)、干擾素-α(INF-α)均會受到抑制，IL-2減少，T細胞的活化、細胞免疫功均會因此下降[23]。維生素A的主要產物視黃酸在T輔助細胞的分化、功能、歸巢及淋巴細胞的發育等方面均有作用。在穩定狀態下視黃酸可以調節T細胞的分化，以及Th1和Th17細胞應答；還可通過增強調節性T細胞，平衡Th1和Th2的功能，維持免疫穩態[24]。維生素A也可以通過細胞因子的作用，影響免疫球蛋白的合成，對IgA、IgG、IgM均有促進作用[25]。本研究結果顯示HSP組患兒維生素A水平明顯低于對照組，表明HSP患兒存在維生素A缺乏，感染也常常是HSP發生的觸發因素，維生素A缺乏，患感染性疾病的易感性增高，感染性疾病又會影響機體對維生素A的的吸收利用，臨床中是否可以使用維生素A輔助治療HSP，還需進一步大量臨床研究。

本研究結果還顯示，HSP患兒血清25(OH)D水平與免疫球蛋白IgA水平呈負相關，與謝桃李[26]研究結果相一致；患兒IgA水平增高，IgA或IgA免疫復合物沉積于小血管壁，造成皮膚等血管內皮損傷[27]；因此歐洲抗風濕病聯盟會議已將活檢示皮膚或腎小球基底膜上IgA[28]類免疫復合物沉積作為HSP的主要診斷標準之一。既往研究也表明，IgA可作為疾病活動期的臨床觀測指標，在發病期間明顯升高，治療后將至正常水平[29]。鄒敏書[30]的研究顯示HSP患兒體內存在高表達的濾泡輔助細胞T細胞(Tfh)，維生素D通過調節Tfh細胞，間接作用于B細胞，抑制B淋巴細胞分化增殖，誘導凋亡，抑制漿細胞的成熟，也可以直接抑制B細胞產生免疫球蛋白[31]。而本研究顯示25(OH)D與IgA呈負相關，可能是25(OH)D不可以直接或間接降低Tfh細胞來抑制免疫球蛋白的產生。

有學者認為補充維生素D可以降低無腎臟損害HSP患兒的HSPN發病率，增加維生素D的攝入也已經在治療類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡取得了較好療效[32,33]。

綜上所述，血清25(OH)D水平、維生素A水平與HSP息息相關，25(OH)D水平下降可能作為HSP是否合并腎損害的預測指標，補充維生素AD可能為HSP治療提供新思路，此類研究較少，尚需大數據前瞻性設計研究進行進一步驗證。