顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術患者圍術期綜合干預對腦血循環及神經功能恢復的影響

黃亞娟 董云天 毛曉紅 韓昕媛 樊豐勢 李巖 楊芳 劉維麗

煙霧病(moyamoya disease)是以大腦前、中動脈起始段及雙側頸內動脈終末端發生不明原因的進行性狹窄或閉塞，并引起顱底血管網異常的一種腦血管病[1]。目前，臨床治療該病的首選方式是外科手術，其中STA-MCA術為首選術式，能夠有效改善患者腦部血液循環[2]。雖有效的手術治療可改善患者臨床癥狀及其生活質量，但因多數患者對煙霧病的認識存在很多盲區，加之，STA-MCA術為高風險手術，且患者手術效果與護理質量密切相關。對此，本研究對行STA-MCA術患者實施圍術期綜合護理干預，以探討該護理模式對患者腦血循環及神經功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月在我院進行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術治療的64例患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組32例。觀察組男9例，女23例；年齡38～69歲，平均(45.18±9.33)歲；發病類型：出血7例，梗死13例，短暫性腦缺血發作12例；鈴木分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期9例，Ⅳ期19例。對照組男8例，女24例；年齡39～71歲，平均(45.26±9.42)歲；發病類型：出血9例，梗死12例，短暫性腦缺血發作11例；鈴木分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期10例，Ⅳ期18例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組實施常規護理干預，觀察組在常規護理基礎上加用圍術期綜合護理干預。

1.2.1 心理干預:由于MMD的發病率較低，大多數患者對該病認識不足，對治療存在很多盲區。此外多數患者術前伴有神經系統癥狀，易出現恐懼、焦慮等負性情緒，使得局部腦血流量增多，進一步加重病情，進而使手術效果受到一定程度的影響。術前護理人員對手術患者進行有效的一對一疏導，使其情緒保持平穩，并重建戰勝疾病的信心；并根據患者的個性差異，由主治醫師向其介紹手術方法、路徑、手術風險、成功率，以及日后生活中的相關注意事項，同時向患者發放圍術期宣教手冊，加深患者對疾病的認識，減輕焦慮緊張的情緒，能夠更好的配合治療和護理。

1.2.2 術前準備:圍術期需保證患者體內電解質平衡，增強機體免疫力，根據患者的病情為其制定有針對性的、科學的飲食方案。日常飲食以易消化，富含粗纖維、維生素、蛋白質類食物為主，同時注意食鹽和脂肪的攝入，避免進食油膩、刺激性強的事物，以免出現便秘。此外，囑患者多進食堅果、水果等事物。同時還需為患者創造一個舒適、溫馨的病房環境，減少不良刺激。術前進行血常規、心電圖、胸片等檢查，并于術前12 h禁食，8 h禁飲。

1.2.3 體位訓練[3,4]:煙霧病STA-MCA手術中患者多采用頭頸單側偏向或頭低俯臥位，加之手術過程中存在著較多不確定因素，有可能導致手術時間延長，若患者長時間保持同一體位，有可能引起頸部斜方肌拉伸損傷。術前1周與手術醫師確定患者手術體位，并由護理人員對其進行手術體位訓練，訓練初始以15 min為限，3次/d，隨后根據患者的訓練情況逐漸延長訓練時間。

1.2.4 術中干預:進入手術室后，根據麻醉師的要求協助患者擺放好適宜手術體位。術中操作時，密切觀察患者顱內動脈血管搏動和靜脈血管充盈度。

1.2.5 術后生命體征監測:手術結束后，若患者麻醉未蘇醒，宜采取去枕平臥位，以保持呼吸道通暢。常規監測患者血壓波動情況，穩定血壓有助于促進腦功能恢復，若血壓過高易引發腦出血，血壓過低則可因腦血流量灌注不足而出現腦出血[5]。

1.2.6 術后體位管理:患者術后需在72 h內保持臥位，以免引起血壓較大波動。待血壓平穩后，可適當墊高肩部，以便硬腦膜與顱底結合。避免在手術切口部位及切口附近施加壓力，切口應當予以減壓包扎，避免壓迫搭橋血管。

1.2.7 術后用藥管理:術后由護理人員對患者進行嚴密監護，并記錄尿量。遵醫囑給以止痛、脫水、營養神經等治療，并向主治醫師匯報患者的24 h尿量，以便及時調整入量，保證充足的血容量。

1.2.8 運動指導:護理人員積極引導患者術后加強體育鍛煉，以有氧運動為主，如散步、打太極、打乒乓球等方式，體育運動不僅有助于增強患者免疫力，還能夠促進血液循環，減少心臟負荷，降低術后并發癥發生率。

1.2.9 隨訪管理:指導患者術后常規服用抗凝藥物，由護理人員向患者及家屬講解服藥的注意事項，同時告知患者定期到院檢測凝血功能等指標的重要性，并根據檢測結果調整抗凝藥物的服用。并采取電話隨訪、上門隨訪或門診隨訪的方式了解患者基本情況，一旦出現問題立即到院就診。

1.3 觀察指標 (1)腦血循環：應用經顱多普勒(TCD)檢查平均血流速度和血管搏動指數。(2)血壓監測：應用無創性攜帶式動態血壓檢測儀檢測患者的血壓狀況，包括SBP、DBP。(3)神經功能狀況評估[6]：采用改良版Rankin量表(mRS)進行評估，評分標準：0分：完全無癥狀；1分：有癥狀但無明顯功能障礙；2分：輕度殘疾；3分：中度殘疾；4分：重度殘疾；5分：嚴重殘疾。評分越高，表明患者預后越不理想。

2 結果

2.1 2組患者腦血循環比較 在臨床不同護理干預下，2組患者的平均血流速度加快，血管搏動指數降低，且觀察組以上指標的改善情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腦血循環比較

2.2 2組患者干預前后血壓變化 在臨床不同護理干預下，2組的SBP、DBP均降低，且觀察組的降低程度優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后血壓變化

2.3 2組護理干預前后mRS評分比較 經綜合干預，2組mRS評分均降低，并隨著干預時間的延長，降低越顯著(P<0.05)；2組干預后同一時間點的mRS評分相比，觀察顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組護理干預前后mRS評分比較 n=32,分,

3 討論

煙霧病是引起患者腦卒中的常見原因之一，有研究認為該病的發生可能與免疫系統、炎癥反應、遺傳、鉤端螺旋體感染等有關，目前尚無有效的治療方案進行根治[7,8]。針對該病的治療可分為內科治療和外科治療，其中內科治療多采用對癥治療，但效果甚微，且極易導致病情進展或復發[9]；外科手術作為目前治療煙霧病的主要方法，分為直接血管重建術與間接血管重建術，主要術式有STA-MCA術、枕動脈-PCA吻合術枕動脈或耳后動脈-MCA分支吻合術、EDMS腦-肌肉-動脈血管融合術(EMAS)、腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(EDAMS)等，在眾多術式中以STA-MCA術為治療該病的首選術式[10]。STA-MCA術可對頸外動脈系統分支與顱內血管進行直接吻合，能夠快速增加腦部血供，改善患者的神經功能[11]。此外，STA-MCA術可通過顳淺動脈和大腦中動脈皮層支吻合，促使血管內的剪切力增加，從而提高腦內灌注壓，并與缺血區域形成壓力梯度，進而改善腦內局部血液循環[12,13]。但因STA-MCA術為臨床高風險手術，因而有效的圍術期護理干預對增強手術效果至關重要。本研究中，經臨床護理干預后，2組的平均血流速度增加，血管搏動指數降低，且觀察組的改善情況優于對照組(P<0.05)。提示圍術期綜合護理干預有助于提高患者心理素質，提升治療信心與加強手術配合度，進而增強手術治療效果。此外，觀察組患者的血壓降低情況要優于對照組，提示圍術期綜合護理干預不僅能夠放松軀體，還有助于放松大腦，舒張小動脈，血壓也隨之降低，并趨于正常[14]。

圍術期綜合護理干預強調以患者為中心，通過對患者進行全方位的護理，包括心理干預、術前準備、體位訓練、術中干預、術后生命體征監測、術后體位管理、術后用藥管理、術后運動指導及術后并發癥干預等方面，通過術前對患者進行心理疏導、疾病知識講解以及手術的充分準備，減輕患者的焦慮緊張的情緒，增強其戰勝疾病的信心，并為手術的順利進行提供了保障[15]；術中各醫護人員嚴密的配合，使患者能夠平穩的、正常的完成手術[16]；術后科學的有效護理干預，有助于增強機體的免疫功能，使患者安全度過術后危險期，并促使患者術后快速康復[17]。本研究結果顯示，經臨床護理干預，2組的mRS評分均降低，且隨著干預時間越長降低程度越顯著，且觀察組在同一干預時間點的mRS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明圍術期綜合護理干預在改善患者術后神經功能方面有著顯著的效果。

綜上所述，對行STA-MCA術治療的煙霧病患者行圍術期綜合護理干預有助于改善患者的腦血循環，維持血壓穩定，促進其神經功能的恢復。