腔鏡下管狀吻合器在Mile’s術經側腹膜結腸造口的臨床應用價值

劉海霞 谷敬鋒 王桂琦 張建 姜海波

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，2018中國癌癥統計報告顯示,我國結直腸癌發病率和病死率在全部惡性腫瘤中分別位居第3和第5位[1]。其中發病率的增速約3.33%，病死率的增速約3.05%[2]。傳統腹腔造口的并發癥發生率高達 50%，對患者術后的生活質量造成了嚴重的影響[3]。目前直腸癌的治療策略是以手術治療為主，輔助術前或術后放化療的綜合治療。腹會陰聯合切除術(Mile’s術)治療低位直腸癌由英國外科醫師Miles于1908年首次完成，自此，隨著新的觀念及腹腔鏡技術的不斷發展和完善，低位直腸癌的預后得到明顯改善。目前，完全腹腔鏡下實施Mile’s術的優勢已得到很好的印證，多數患者愿意接受微創治療。但是Miles 手術在臨床實踐存在很多的不足如:需要切除肛門，患者術后排便不受控制；需要行結腸造口，術后會出現各種造口相關并發癥(如造口缺血、造口旁疝、接觸性皮炎、造口脫垂等)；手術創面大，盆神經損傷概率高，術后常常出現泌尿系統功能障礙、性功能障礙等。Mile’s術需要永久性結腸造口，患者需終身攜帶造口袋，造口的質量直接影響到患者的生活質量[4,5]。而伴隨著人們生活水平的不斷提高，直腸癌患者更加注重術后生活質量，直腸腫瘤的外科治療已經向根治與生活質量并重的方向發展。因此外科醫生一直在努力尋找一種方便簡單、并發癥少的造口方法。本研究旨在探討完全腹腔鏡下實施Mile’s術，經側腹膜采用管狀吻合器進行結腸造口術的療效觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2018年1月至2019年10月收治的60例低位直腸癌患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組采用腔鏡下行Mile’s術，結腸造口經側腹膜采用管狀吻合器完成，其中男17例，女13例；年齡(55.2±5.8)歲；Dukes分期：A期5例，B期12例，C期13例。對照組采用常規開腹手術操作，結腸造口經腹腔采用手工縫合的方法完成。其中男19例，女11例；年齡(54.7±5.5)歲；Dukes分期：A期6例，B期10例，C期14例。

1.2 入選標準 所有患者均進行腸鏡檢查并病理確診，腫瘤位于肛緣5 cm以內；術前未進行全身靜脈化療或放療；患者同意進行腹腔鏡手術及采用管狀吻合器進行造口術，并簽訂手術知情同意書；相關輔助檢查排除腫瘤遠處轉移；心肺肝腎良好，能耐受手術。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：氣管插管全麻，截石位，消毒鋪巾后常規建立氣腹，采用超聲刀首先游離腸系膜下動靜脈，自根部切斷結扎血管，清掃其周圍脂肪組織及淋巴結，充分游離乙狀結腸及降結腸，并按照全直腸系膜切除原則進行直腸的游離，手術全程需要保護輸尿管、骶前靜脈叢及生殖神經。鏡下游離完成后進行會陰部操作：先將肛門縫閉，以肛門為中心作一梭形切口，沿直腸分離，使盆底與會陰部相通，結扎切斷肛尾韌帶及提肛肌，使會陰切口與盆底相通，自腫瘤上方至少10 cm處直線切割閉合器切斷直腸，將標本移除，盆底放置一引流管另戳空引出，查無活動性出血后，一期縫合會陰部切口。根據術前確定的腸造口位置，將皮膚圓形切除，其直徑與吻合器周徑大小相當，十字形切開腹外斜肌腱膜，分開肌層，顯露腹膜，保持腹膜的完整性，用手指沿腹膜外潛行分離建立隧道，將近端結腸腸管從此腹膜外隧道拖出，腸管高于腹壁造口約3 cm，重新建立氣腹，確定腸管無扭轉缺血后，固定腸壁，荷包縫合結腸斷端，將29號吻合器(美國強生)抵釘座置入，收緊荷包，連續荷包縫合皮膚切緣，吻合器機身與抵釘座連接，完成皮膚腸管吻合。

1.3.2 對照組：采用常規開腹手術治療，結腸直接自腹腔脫出，不經過側腹膜建立隧道，進行手工縫合固定腸管。所有患者隨訪1年，對腸造口的功能及并發癥進行評估。

1.4 觀察指標 (1)對2組患者圍手術期相關指標及腸造口并發癥的發生率進行比較。(2)生活質量評分采用生活質量量表(SF-36)，該表是一種簡明健康調查問卷，分生理職能(RP)、社會功能(SF)、生理機能(PF)、情感職能(RE)、精力(VT)、軀體疼痛(BP)、—般健康狀況(GH)、精神健康(MH)，其分值越高代表生活質量越好。

2 結果

2.1 2組圍手術期相關資料的比較 觀察組和對照組按照術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、淋巴結清掃例數、術后住院天數及住院總費用等圍手術指標進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期相關資料的比較

2.2 2組生活質量評分指標的比較 術后1年，2組患者的RP、SF、PF、RE、VT、BP、GH、MH等生活質量評分指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表3 2組生活質量評分指標的比較 n=30,分,

2.3 2組腸造口并發癥發生率比較 術后1年，對2組患者腸造口常見并發癥(狹窄、水腫、回縮、感染、旁疝、腸梗阻、接觸性皮炎)的發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組腸造口并發癥的比較 n=30,例

3 討論

腹會陰聯合切除術(Miles 術)仍是低位直腸癌療效確切的標準術式，乙狀結腸造口是該術式的關鍵環節，在傳統手術中，腸造口均為手工縫合而成，由于人為的因素導致造口的大小、形狀、縫合的密度、經隧道提出的途徑等造口質量的差異，給長期攜帶腸造口生活的造口者帶來許多麻煩。腔鏡下實施Miles術由于其獨特的優勢，其對組織間隙、血管、神經的定位更加準確；術中超聲刀應用，能夠顯著降低術中出血量；腹壁無切口可緩解患者的心理壓力。

手術造成的創傷大小、以及吻合是否合理，對腸道功能恢復有一定影響，肛門排氣時間是腸道功能恢復的一項客觀標準[6]。本研究2組患者胃腸功能恢復時間，觀察組優于對照組，可能與吻合口大小、輔助切口長度等因素有關。對其他圍術期相關指標進行比較，采用管狀吻合器進行腔鏡下操作，術中出血量、手術時間、淋巴結清掃例數、術后住院天數等指標均明顯優于常規開腹手術治療組。由于一次性腔鏡級吻合器耗材比較昂貴，導致觀察組住院總費用偏高，但患者術后康復較快，可以縮短住院時間，一定程度降低了患者的住院費用。這與相關研究結果[7]一致。

生活質量是評價腸造口患者手術及康復效果的一項重要指標。隨著醫學模式的改變，低位直腸癌患者術后生活質量也日益受到重視。其中腸造口環節是影響患者生活質量的重要因素。傳統術式中醫生在縫合時需將結腸黏膜外翻與皮膚縫合[8]，然而外翻的腸黏膜，與縫合和打結技術的原因，容易導致造口不平整、形狀不規則，影響了造口美觀，而且給造口患者在護理時增加了難度：例如裁減造口底盤時不方便、糞便容易滲漏、增加造口帶更換頻率、給患者增加經濟負擔等。管狀吻合器造瘺患者的造口呈標準圓形、形態規則，且結腸黏膜與皮膚平行，造口形狀一般呈圓形較美觀,且更換造口袋方便,患者能夠較自信的完成自我照護,從而提高他們的生活質量。本研究造口者的生活質量的各個緯度(生理職能、社會功能、生理機能、情感職能、精力、軀體疼痛、—般健康狀況、精神健康)評分觀察組均優于對照組。

腸造口患者術后常會出現口臭、睡眠紊亂、不能自控的排便排氣等癥狀，并且還可能出現造口水腫、出血、脫垂、狹窄等并發癥[9]。覃華波等[10]認為在行腹會陰聯合切除術后的療效比較中，腹腔鏡手術的術后造口并發癥較開腹發生率低，且提高了患者的生活質量。一項分析表明，腹腔鏡微創手術可明顯降低腹會陰聯合切除術后并發癥的發生率，這與本研究所得結論基本一致，但是亞組分析發現，腹腔鏡手術與傳統手術在術后會陰并發癥方面無明顯差異[11]。盡管目前還存在著爭議，腹腔鏡技術在臨床的廣泛應用是對傳統手術的挑戰[12]。

吻合口狹窄是腹會陰聯合切除術后較嚴重的并發癥，多數出現在術后1～3個月。目前認為，它的主要原因為缺血、壞死、局部感染等造成吻合口部位纖維瘢痕增生，從而導致吻合口狹窄[13]。而造口缺血、壞死發生的因素較多。它與術者的操作經驗及患者的體重指數相關。在行腹膜外造口時隧道未充分拓展會對腸系膜造成卡壓而引起缺血；在乙狀結腸系膜游離時如果未保護好邊緣血管弓也將引起腸管缺血；另外BMI越高的患者的其腸系膜就越肥厚，行腹膜外造口時會增加腸管從隧道提出的難度，這些因素均可能造成腸造口的血運障礙。本研究中,為防止吻合口狹窄,采取了以下兩項措施：(1)因結管壁較厚實,為防止腸壁附著的組織過多導致吻合口組織擠壓、缺氧及肉芽組織增生、瘢痕愈合，術中將吻合前斷端腸壁的脂肪及血管組織充分剔除干凈；(2)術中充分游離結腸,保護邊緣血管弓，減少吻合口的張力。

造口旁疝是造口常見的并發癥之一，研究表明，高齡、BMI>25 kg/m2、女性、既往腹部手術史及術前放化療等因素會增加發生造口旁疝的風險[14]。也有研究表明，其在造口術后的第1年發病率較高，且隨著隨訪時間的延長，發病率隨之增加[15]。造口旁疝會嚴重影響患者生活質量，如出現持續性疼痛、腹脹、不完全性腸梗阻、嵌頓絞窄性疝等，需要再次手術。腹膜內造口需切開腹膜、離斷腹直肌，為造口旁疝創造了腹壁薄弱區，會增加造口旁疝的發生率。本研究腸管經切開的左側側腹膜進入腹膜前間隙，再經腹直肌外側緣拖出，既可以減少對腹膜的損傷，又可以保證腹膜的完整性，減少造口旁疝和腹內疝的發生，也減少了封閉結腸旁溝所需要的時間。

根據研究結果并結合其他相關臨床研究[16]，我們的體會是，腔鏡下采用管狀吻合器經側腹膜進行結腸造口，要想達到滿意的效果，需要注意以下幾點：首先要注意張力，乙狀結腸和降結腸要游離充分，必要游離結腸脾區，避免結腸回縮，通過側腹膜建立的隧道也需要適當寬松，避免腸管受壓導致腸梗阻，皮膚與腸管的張力也不能過大或過小，需要選擇合適的吻合器。其次，需要注意拖出的結腸斷端要高于皮膚2～3 cm，有助于術后護理。最后需要注意系膜血運，避免系膜受壓或者系膜切除過多，影響造口血運導致的缺血壞死。