兩種硬膜外間隙輸注技術用于術后鎮痛的效果比較

雷秀旺 耿春香 朱延華 陳春生 高亞川

硬膜外脈沖輸注(PIEB)是一種新的硬膜外鎮痛的治療方法，其可在短時間內間歇推注給藥通過高速頻率(75～400 ml/h)[1]。研究表明，硬膜外藥物的擴散范圍與藥物注射速率有關[2,3]。與硬膜外持續輸注技術對比，PIEB的注射壓力更大，因此可使藥物通過硬膜外導管迅速進入硬膜外腔，便可使藥物在體內的分布更均勻，硬膜外阻滯范圍更廣，感覺神經阻滯更為完善，感覺神經阻滯的持續時間更長，藥物更具個性化，從而導致鎮痛時長及其效果更為完整。PIEB不僅可以減少麻醉藥品的[4]劑量，還可以減少小劑量的自控按壓次數、NRS疼痛評分，從而提高患者的滿意度并減少不良反應。就其臨床應用而言，PIEB在產婦的分娩鎮痛的治療領域已有較為廣泛的應用，并且取得了良好的鎮痛效果，但筆者發現在國內尚未有應用于外科術后鎮痛效果的報道。本研究主要通過比較兩種不同的硬膜外鎮痛輸注方法來探討PIEB在術后鎮痛中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院經醫學倫理委員會批準，收集2017至2018年選擇腹部或下肢手術術后需要鎮痛的住院患者共100例，隨機分為試驗組和對照組，每組50例，試驗組給予PIEB，對照組給予硬膜外間隙持續背景輸注技術，試驗組研究對象男31例，女19例；年齡24.36～45.25歲；對照組男28例，女22例；年齡25.24～46.34歲。2組一般資料(如年齡和性別)差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 (1)在我院接受腹部或下肢手術，需要術后鎮痛的患者；(2)無椎管內麻醉禁忌癥；(3)無相關藥物過敏史；(4)最近沒有服用抗凝藥；(5)無神經精神疾病史；(6)所有患者簽署了本研究的知情同意書。

1.3 排除標準 (1)患者有精神障礙，不能配合研究；(2)患者有濫用、酗酒和相關藥物過敏史；(3)有椎管內麻醉禁忌癥；(4)圍手術期抗凝治療劑量的使用；(5)術中椎管內麻醉無效；(6)術后鎮痛時硬膜外導管脫出。

1.4 方法

1.4.1 椎管內麻醉方法：當患者進入手術間時，以500 ml的0.9%氯化鈉注射液靜滴、面罩呼吸氧氣2 L/min建立其靜脈通道，然后接上多功能監測器時刻監測患者生命體征。并囑咐患者采用右側側臥的體位，麻醉醫師根據手術要求確定了穿刺點的位置與范圍，并充分消毒穿刺點位置，在穿刺點的位置放置治療巾，在穿刺部位進行逐層穿刺，在患者的頭部一側放置一個硬膜外導管，硬膜外腔留置導管4 cm，進行固定。放置導管后，回抽沒有血液和腦脊液，隨后通過硬膜外腔給予3 ml 2%利多卡因。觀察6～7 min，檢查患者是否有抽搐、嘴唇麻木、肌肉震顫、多節段脊神經運動感覺減退等局麻藥中毒、異常廣泛阻滯及全脊麻跡象。如無異常情況，則往硬膜外導管內分次注射12 ml 1.192%的甲磺酸羅哌卡因注射液，并在麻醉滿足需求后開始手術。手術結束時連接了電子鎮痛泵，泵內的藥物為16 ml的1.192%的甲磺酸羅哌卡因注射液(山東齊魯制藥有限公司；批準文號:國藥準字H20052716)、80 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌仁福藥業有限公司；批準文號:國藥準字H 20054171)、0.9%氯化鈉注射液共200 ml。

1.4.2 鎮痛方法：①試驗組:手術操作結束后予5 ml負荷劑量，然后啟動脈沖輸注鎮痛泵，單脈沖，4 ml/s脈沖劑量，自控劑量3 ml，鎖定時間30 min。②對照組：輸入5 ml負載劑量，然后啟動電子鎮痛輸入泵，該泵以4 ml/h的恒定速度進行持續輸注，控制劑量為3 ml，鎖定時間為30 min。持續鎮痛持續50 h，其間麻醉醫師及時探訪患者，了解患者的鎮痛情況及并發癥情況。

1.5 觀察指標 對對照組及試驗組的生命體征(術后3、6、12、24、36、48 h)、NRS鎮痛評分、Bromoge評分、患者自控按壓鎮痛次數、鎮痛總持續時間、下肢麻木、惡心嘔吐、瘙癢等并發癥進行記錄。

2 結果

2.1 2組生命體征比較 觀察2組的生命體征。正常心率為75次/min(60～100次/min)，正常血氧飽和度為95%～99%。術后3、6、12、24、36、48 h監測心率和血氧飽和度。試驗組與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后生命體征的監測

2.2 2組NRS疼痛評分 根據術后3、6、12、24、36、48 h NRS疼痛評分統計，試驗組疼痛評分低于對照組，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組NRS疼痛評分 n=50,分,

2.3 2組不良反應比較 術后試驗組不良反應發生率為6%，對照組為8%。試驗組不良反應發生率低于對照組，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應發生情況 n=50,例

2.4 2組患者自控按壓次數及鎮痛時長比較 根據術后自控按壓次數和鎮痛持續時間統計，試驗組自控按壓次數為(2.36±2.15)次，對照組自控按壓次數為(4.59±3.41)次，試驗組鎮痛持續時間為(48.36±10.37)次，對照組鎮痛時長為(42.84±9.38)次。試驗組自控按壓次數少于對照組，鎮痛持續時間試驗組長于對照組，2組差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者自控按壓次數及鎮痛時長比較

3 討論

術后硬膜外鎮痛具有準確止痛效果、個體差異小、應用范圍廣、成本效益高等優點。但硬膜外間隙采用連續輸液技術的電子輸液流速較慢，液體藥物多從最近的出口孔流出。由于硬膜外腔是潛在空隙，液體藥物在CEI 過程中擴散成不均勻的球形形式，易受小擴散平面、阻滯不全的影響，從而導致單側阻滯的情況發生。硬膜外脈沖輸液作為一種新型硬膜外鎮痛技術，可以快速地將藥物注入硬膜外空間[6]。高脈壓和輸液速度使得藥物通過硬膜外導管前端的幾個微孔快速注入硬膜外空間，使藥物分布更加均勻。同樣劑量的藥物可以獲得更廣泛的脊神經阻滯平面，減少自控按壓下藥物的劑量，延長單泵鎮痛的持續時間[7-9]。使患者具有極佳的止痛效果，更好地配合術后康復，舒適地度過圍手術期，從而也提高患者對臨床治療的滿意度[10-16]。

本研究通過對接受下肢和腹部手術的患者使用PIEB用于術后鎮痛，可以有效且快速地減輕患者在手術期間的疼痛。術后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h和48 h，研究組與對照組基本生命體征無顯著差異(P>0.05)。試驗組的不良反應率低于對照組，因此更安全。試驗組的疼痛指數、NRS評分、患者自控按壓次數和鎮痛持續時間均優于對照組(P<0.05)，這主要是由于PIEB具有顯著的鎮痛效果。使用脈沖頻率可以提高鎮痛效果，防止患者出現皮膚瘙癢、嘔吐、惡心、低血壓等癥狀。此外，PIEB還可以較好地避免常規硬膜外間隙持續輸注模式的給藥速度慢等缺點，并且可以在不影響患者運動阻滯的情況下顯著提高鎮痛效果。

綜上所述，PIEB在術后鎮痛中具有顯著的鎮痛效果，可以減少患者的痛苦，不良反應低，保證患者的安全，值得在臨床實踐中推廣應用。