HIV/AIDS合并肺結核診治進展

2021-08-26 10:01莫勝林李敏基黃小紅覃錦玉陳濤蒙達禮張鵬蔣忠勝

河北醫藥 2021年16期

莫勝林李敏基黃小紅覃錦玉陳濤蒙達禮張鵬蔣忠勝

艾滋病，是一種人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)也稱艾滋病病毒導致的感染，是一種獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)。目前，該病成為威脅公眾健康的重要公共衛生課題[1]，結核分枝桿菌感染是艾滋病患者較為常見的機遇性感染，并成為最終導致這類病人死亡的主要原因之一[2，3]。肺結核(pulmonary tuberculosis)是指發生于肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核分枝桿菌感染引起的病變[4，5]。結核分枝桿菌是艾滋病機會性感染菌種中的較為常見病原菌，HIV感染者合并有結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)潛伏感染的，發展為活動性結核病的概率為HIV陰性者的30倍[6]。近年來，HIV/MTB雙重感染率不斷增加，導致艾滋病、結核的防控形勢嚴峻[7]?！?017全球結核病報告》中指出，結核病是全球第九大致死疾病，2017年，有1 000萬人患有結核病，160萬人因該病死亡，包括30萬艾滋病毒感染者[8]。據國際衛生組織最新數據分析統計，到2018年6月為止，HIV已造成全球3 500多萬人死亡，全球現存3 800萬HIV攜帶者[9],結核潛伏感染者一生中發展成為結核病的概率風險為5%～10%,而在HIV感者中，則每年均可能會有7%～10%的概率發展成為活動性結核病,一生中發展至結核病的概率則達到50%[10]。我國HIV和MTB感染率均較高，因此控制結核病的蔓延和預防HIV感染是疾病防控方面重要議題，尤其在結核病與艾滋病高負擔地區的刻不容緩[11,12]。

1 HIV/TB雙重感染的發病機制

2 HIV/AIDS合并結核感染的診斷

3 HIV/AIDS合并肺結核臨床癥狀

HIV/TB雙重感染在一般人口學、流行病學特征方面基本與單純肺結核類似相差不大，其年齡及性別上無顯著差異[20]，因年齡、CD4計數水平等因素，艾滋病患者感染結核分枝桿菌后的臨床癥狀存在較大差異[21]，常見癥狀主要有咳嗽、咳痰、發熱、盜汗、體重下降、胸痛、腹瀉等[22]。其中HIV/AIDS合并肺結核患者以發熱、咳嗽、體重減輕為主，單純肺結核患者以盜汗、咳嗽、咳痰為主[23]，HIV/MTB雙重感染患者起病急，進展快，容易出現血行播散型肺結核，甚至出現結核性腦膜炎、骨髓結核，此類患者以發熱、體重下降、全身酸痛、氣促、腹痛、腹瀉更多見[24]。由于免疫應答缺陷，HIV/AIDS合并肺結核感染者尤其是晚期AIDS患者的肺結核臨床特征不典型。結核中毒癥狀常常是艾滋病患者的首發癥狀[25]。相關研究指出，綜合患者臨床表現并最終確診結核病的特異性為50%，敏感性為79%[26]。

4 PPD試驗檢查

5 實驗室檢查方面

在HIV/AIDS合并肺結核的患者中，被巨噬細胞吞噬后的結核分枝桿菌，抗酸性出現減弱甚至消失，抗酸涂片可出現陰性結果[32]；且大多數艾滋病合并肺結核患者無痰或少痰，容易延誤診斷，并導致治療延遲。目前，結核分枝桿菌培養作為診斷的金標準，缺點為耗時較長，培養時間為42 d，液體培養系統能在1～2周內檢測出分枝桿菌生長，使得結核病診斷效率提高了10%[33],分枝桿菌培養液體管培養法(MGIT)在HIV/MTB雙重感染患者中的敏感性更高[34]。HIV/MTB雙重感染者的免疫功能低下，TB-Ab陽性率低。

6 γ-干擾素釋放試驗

γ-干擾素釋放試驗(interferon gamma release assays，IGRAs)是疾控中心作為篩查和診斷結核感染的主要方法之一[35]，IGRAs不受卡介苗的影響，不引起免疫記憶反應，其敏感性和特異性均高于PPD試驗[36]。通過檢測特異效應T淋巴細胞在結核特異性抗原刺激之后產生和釋放的INF-γ來判斷是否存在結核感染[37，38]。IGRAs技術主要有兩種方法，即酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和酶聯免疫斑點試驗(TSPOT.TB)。ELISA主要通過測定記憶T細胞再次受到結核特異性抗原刺激后釋放的IFN-γ量來判定受試者是否感染結核分枝桿菌；TSPOT.TB主要測定在結核特異性抗原刺激下，計算T淋巴細胞數量判斷是否感染結核；結核感染T細胞斑點(TSPOT.TB)試驗特異性較高，尤其當抗原A孔和B孔斑點數均>20時,強烈支持存在結核感染，但敏感性相對較低[39]。TSPOT.TB的特異性85.0%～100.0%，而對于HIV感染、使用免疫抑制劑、腫瘤放化療患者，該試驗的敏感性和特異性下降至67.0%[40]，HIV感染和免疫力低下者假陰性率偏高。T-SPOT.TB不受患者是否排菌、排菌類型及排菌量影響，可作為結核病早期診斷的有效的檢查手段，但不能作為確診或排除活動性結核的依據，而在免疫缺陷患者中，γ干擾素釋放試驗的診斷價值還需更多的多中心研究證實[41]。

7 分子診斷技術

結核分枝桿菌DNA檢測+利福平耐藥基因檢測(GeneXpert MTB/RIF)為一體化定量聚合酶鏈式反應體外診斷技術，痰GeneXpert MTB檢查僅需每毫升痰液中含10～100個菌即可檢出[42],僅需120 min就可以檢測出結核分枝桿菌感染及是否出現利福平耐藥[43]，能篩查HIV合并肺結核感染，并為早期診斷提供依據。GeneXpert MTB/RIF比痰涂片找抗酸桿菌、TB-Ab、痰培養及T-SPOT.TB檢測相比更方便、快速，具有敏感性、特異性高的特點,作為臨床診斷HIV/MTB雙重感染的有效方法，能為雙重感染患者治療提供更充足的時間。有學者研究指出HIV合并肺結核組痰GeneXpert MTB檢查陽性率、敏感性明顯高于痰涂片，有利于早期診斷HIV/MTB雙重感染[44]。虞忻等[45]統計資料顯示GeneXpert MTB/RIF檢測結核分枝桿菌及利福平耐藥的敏感度分別為75.9%和66.7%,特異度分別為82.8%和100.0%，提示GeneXpert MTB/RIF比傳統方法明顯提高檢測效能，孫秀華等[32]研究指出，GeneXpert MTB/RIF檢測利福平耐藥的敏感度為88.9%,特異度為100%,陽性預測值為100%,陰性預測值為96.7%；為臨床診斷及選擇耐藥結核治療方案提供更有價值參考。