2016至2018年昌黎縣手足口病臨床特征及流行病學分析

王艷艷 邵麗麗 劉恒 張佳麗 付曉明 趙靜

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)多發生于<3歲兒童，是嬰幼兒常見的傳染病。該病全年均可發病，以夏、秋季多發，主要致病血清型包括柯薩奇病毒(Coxsackievirus，CV)A組16型和腸道病毒71型(Enterovirus A71，EV-A71)，重癥及死亡病例多由EV-A71所致[1]。臨床以發熱、手、足、口腔和臀部等出現皮疹或皰疹為主要臨床特征。絕大多數HFMD患兒預后良好，病程一般5～7 d，屬于自限性疾病。當患兒的手足口病發展成重型時，可迅速侵犯呼吸系統、中樞神經系統和心血管系統[2]而引起腦炎、心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發癥，死亡率非常高[3]。2008年5月2日，衛生部已將手足口病列入傳染病防治法規定的丙類傳染病[4]。2009年至2017年全國累計報告HFMD17 694 904例，重癥病例數149 227例，死亡3 506例，發病數居法定傳染病首位[5]。HFMD 發病率高，雖然近年來在疫情防控和疫苗方面的新進展一定程度降低了手足口病的重癥發生率及病死率，但其對社會和家庭造成的醫療負擔卻相當沉重，故早期識別重癥HFMD，不僅可以降低漏診率、誤診率，而且對提高臨床治愈率，降低死亡率具有重要意義[6]。本研究對秦皇島第二醫院感染性疾病科就診并住院的手足口病患兒年齡、性別、人群分類與地區分布，重癥組與普通組患兒的臨床特征、流行病學及神經元特異性烯醇酶、肌酸肌酶等實驗室指標進行臨床回顧性對比研究，以提高臨床上對重癥HFMD的早期識別率。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2016年2月至2018年3月在秦皇島市第二醫院感染性疾病科接受治療的127例手足口病患兒，依照重癥手足口病的診斷標準，將其劃分為37例重癥組與90例普通組，在重癥組中，男20例(54.1%)，女17例(45.9%)；年齡6個月～7歲，平均年齡(2.24±0.42)歲；病程7～10 d，平均病程(8.16±1.74)d；在普通組中，男50例(55.6%)，女40例(44.4%)；年齡8個月～13歲，平均年齡(4.52±1.22)歲；病程3～7 d，平均病程(3.32±1.20)d。2組患兒的基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經秦皇島市第二醫院倫理委員會論證批準，患兒家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合《手足口病診療指南(2010年版)》[7]《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識》[8]的診斷標準；②經臨床檢測確診為手足口病患兒；③全部病例患兒在診斷過程中，均有2名以上醫師確診；④全部病例患兒資料須完整。

1.2.2 排除標準:①其他兒童發疹性疾病，如水痘、不典型麻疹、幼兒急疹等；②合并呼吸系統疾??；③合并血液及循環系統疾??；④患兒家屬簽字出院；⑤臨床和病例資料缺項。

1.3 方法 選用回顧性調查解析法，建立調查表記錄患兒的基線資料、病癥判斷、醫學表現、病原學及輔助檢測結果等基線資料，并進行總結解析，查找與閱讀有關文獻進行對比分類，對每一例手足口病患兒年齡、居住狀況、臨床特征、病原學、輔助檢測進行對比解析[9]。依照腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例醫學挽救治療專家共識或已往探究表明，重癥手足口病存在發熱不退、抽搐、呼吸心率加快、肢體抖動、嘔吐、肌肉痛楚、頸項強直、白細胞計數上升、C-反應蛋白上升、血糖上升等特性，對如上指標進行察看、解析[10,11]。住院后，在24 h內提取患兒新鮮大便(4～9 g)，無大便的患兒由醫師選用專業收集拭子取咽部標本，將患兒標本放到無菌的試管中。冷鏈運輸過程中溫度應在4℃，提取2 g大便放到10 ml的磷酸緩沖鹽溶液內(10%氯仿)，強力搖蕩20 min至混勻狀態，20 min的冷凍離心(1 500 g)，提取140 μl大便上清液，選用QLAamp Viral RNA Mini Kit試劑盒提取病毒RNA實時熒光RT-PCR中的1份病毒RNA，放到ABI7500型熒光定量PCR儀器上，選用腸道病毒RT-PCR試劑盒，迅速測驗EV71及其他腸道病毒型[12,13]。

1.4 觀察指標 (1)一般情況：年齡、性別、季節及人群分類分布情況；(2)病原體檢測：EV71、CA16及其他；(3)體溫：>39℃(4)心率加快：在安靜、沒有發熱現象的<1歲患兒中，心率>140次/min，1～5歲患兒心率>120次/min,>5歲的患兒心率>100次/min；(5)心律失常、四肢發涼；(6)神經肌肉受損的表現：急躁、抽搐、肢體抖動、嘔吐、頸項強直、肌肉痛楚；(7)白細胞計數、C-反應蛋白、血小板計數、血糖、神經元特異性烯醇酶、肌酐等實驗室指標。

1.5 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手足口病患兒的年齡分布情況比較 對比重癥組與普通組不同年齡分布情況，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手足口病患兒的年齡分布情況比較 例(%)

2.2 2組手足口病患兒性別分布與人群分類與分布情況比較 對比重癥組與普通組性別、人群分布及發病季節，差異無統計學意義(P>0.05)；對比重癥組與普通組患兒的人群分類情況，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 對比2組手足口病患兒性別、人群分類與分布、發病季節 例(%)

2.3 2組患兒手足口病的病原體情況比較 對比重癥組與普通組手足口病病原體情況，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒手足口病的病原體情況比較 例(%)

2.4 對比2組患兒臨床特征情況 通過對比普通組與重癥組的不相同的臨床特點解析顯示，抽搐、體溫>39℃、心率加快、急躁、肢體抖動、嘔吐、頸項強直等因素均是重癥手足口病的影響原因(P<0.05)。見表4。

表4 對比2組患兒臨床特征情況 例(%)

2.5 2組手足口病患兒的血常規、生化分析指標比較 對比2組手足口病患兒血常規及生化指標的檢測，結果表明，重癥組的白細胞計數、C-反應蛋白、血糖、神經元特異性烯醇酶(neuron-specific enolase，NSE)等指標相較于普通組顯著較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 對比2組手足口病患兒的血常規、生化指標 例(%)

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒引起的兒童常見的急性傳染性，部分患兒常以發熱，口腔皰疹為首發癥狀，經常會被醫生誤診為病毒性口腔皰疹。因而醫療機構應提高診斷水平，及時進行病原學檢測，使患兒得到及時救治。

本研究表明，手足口病在各年齡段均可發病，尤其以<3歲兒童為多，這可能與低年齡組免疫水平低下有關[14]。但是重癥組與普通組患兒年齡無統計學差異(P>0.05)；手足口病的人群分類重癥組與普通組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。并且我們可以看到患病兒童散居最多，占患病總人數的59%，人群分布縱向比較也顯示農村高于城鎮，分析原因可能與散居患兒年齡小，自身抵抗力較差，以及農村居住的衛生條件差，人群流動性大，沒有養成良好的衛生習慣有關，所以必須加強家庭及托幼機構的疫情防控意識、患病兒童居家隔離期間避免接觸其它兒童，疾病流行期間兒童避免到人群聚集，密閉空氣流通差的場所，居室及教室應保持良好的通風，注意手衛生，并加強物體表面及幼兒玩具、餐具等的消毒工作，預防手足口病的發生。

手足口病在昌黎地區全年均有發病，但具有明顯的季節性，1～3月、10～12月病例極少，僅占研究總發病數的11.8%，4月份開始發病人數逐漸上升，每年的4～9月是手足口病發病的高峰期，占研究總發病數的88.2%，綜合分析大部分病例集中在6～7月，杜志成等[15]針對氣象因素對手足口病的影響進行研究，發現平均水汽壓、平均氣溫、平均最高氣溫和最低氣溫及降水量等與手足口病的發病呈正相關?？紤]與我地區正值夏季，天氣炎熱，溫度高，降水多，并且昌黎縣屬于沿海城市，夏季空氣濕度大，更適合HFMD病毒的繁殖有關。

本研究發現，手足口病患兒重癥組主要出現不同程度的神經系統和循環系統受累，受累癥狀主要表現為體溫>39℃、抽搐、心率加快、心律失常、四肢發涼、急躁、肢體抖動、嘔吐、頸項強直及肌肉痛楚等，其臨床特征重癥組明顯高于普通組，差異有統計學意義(P<0.05)。與馬曉梅等[16]研究一致。一旦發現患兒出現上述表現，需提高警惕，引入預警機制，醫務人員必須對患兒進行實時監測，密切觀察患兒生命體征及各項臨床檢查檢驗指標的變化，及時發現并采取有效的治療護理措施，排查所有致命原因，降低重癥發病率及死亡率[17]。

對比重癥組與普通組手足口病病原體情況，差異有統計學意義(P<0.05)；重癥組主要病原體為EV-71。在本研究中，全部病例經過實驗室確診共127例，重癥病例75.7%與EV-71病毒感染有關。洪珂等[18]通過調研也有類似發現。

血清學檢驗結果是手足口病患兒病情評估的重要指標。白細胞計數、C-反應蛋白提示合并感染、炎癥反應激活，重癥組與普通組比較差異有統計學意義(P<0.05)；FPG與機體應激反應在一定程度上呈正相關，當血糖超出7.0 mmol/L時，應提高血糖監測頻次至4～6 h/次，當空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)水平>11 mmol/L時需酌情應用胰島素降糖。研究數據顯示2組病例均有肝功能受損，其中堿性磷酸酶(85.5%)升高明顯高于總膽紅素(23.6%)、谷草轉氨酶(20.5%)，總膽紅素與谷草轉氨酶升高明顯高于谷丙轉氨酶(1.6%)，和邵澤偉等[19]研究一致。肝功能損害程度與病情嚴重程度相關，其致病原因目前尚不明確[20]。腎功能損害肌酐(54.3%)較尿素氮(3.9%)與尿酸(10.2%)升高明顯，心肌損害指標肌紅蛋白(79.5%)、乳酸脫氫酶升高(55.9%)升高較肌酸肌酶(19.7%)明顯。心肌損害可能原因為病毒侵襲心肌組織引起炎性反應，導致心肌細胞出現壞死引起免疫損傷，進一步加重心肌組織的損害[21]。神經元特異性烯醇酶是反映急性神經損傷的指標，重癥組明顯高于普通組(P<0.05)。以上結果顯示重癥手足口病患兒多數有不同程度的肝腎功能、心肌及其他臟器的損傷，其中白細胞計數、C-反應蛋白、血糖、尿酸、尿素氮及神經元特異性烯醇酶升高是重癥手足口病的高危因素，臨床應及時發現并進行保護性治療，降低重癥手足口病的發病率，阻斷病情進展，幫助緩解臨床癥狀，改善總體預后。

我院是昌黎縣手足口病救治的定點醫院，在一定程度上反映了昌黎縣手足口病的臨床特征及流行病學特征。通過研究發現昌黎地區的手足口病全年均有發病，4～7月為高峰期，呈單峰流行；重癥手足口病主要以EV71型感染為主；散居兒童患病率相對較高；重癥手足口病的主要臨床特征為體溫升高、心率加快、心律失常、肢體抖動、急躁、嘔吐等；血常規及生化指標主要為白細胞計數、C-反應蛋白、血糖、尿酸、神經元特異性烯醇酶升高等。在此次研究中，研究樣本量相對較少，研究結果會產生偏移，因此，本研究結論還需更加深入的證實。