青年近視人群視網膜劈裂的OCT特征

宮月 郝玉華 沈寧 席瑞潔 史金鑫 劉影

作者單位：河北醫科大學第二醫院眼科，石家莊 050000

高度近視眼中發現的視網膜劈裂是繼發性視網膜劈裂的一種。頻域光學相干斷層掃描（Spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）中表現為視網膜神經上皮層間分離形成的低反射空隙，多發生在神經纖維層或外叢狀層，偶發于內核層，劈裂層間可見組織柱樣結構連接。根據近視患者視網膜劈裂的位置可以分為中心凹視網膜劈裂（近視黃斑視網膜劈裂）和遠離中心凹的視網膜劈裂，血管旁視網膜劈裂是遠離中心凹視網膜劈裂的主要形式[1]。

Kamal-Salah等[2]認為高度近視中視網膜劈裂的發生與年齡有關，年齡越大，近視程度越高，越容易發生視網膜劈裂。有關兒童及青少年視網膜劈裂的研究報道不一。有研究指出高度近視的兒童很難發現眼底的改變[3]，但Sun等[4]卻報道了青少年近視黃斑視網膜劈裂患病率為0.38%，并且以往的文獻表明血管旁視網膜劈裂是近視黃斑視網膜劈裂的前兆[2，5]，但有關血管旁視網膜劈裂的發病機制、劈裂發生部位等，與以往文獻報道的并不一致[1，6]。

對于青年人視網膜劈裂的研究以往文獻報道較少。本研究通過SD-OCT觀察青年近視人群視網膜劈裂的類型、患病率、組成比例、分布規律及臨床特征，探討青年近視人群視網膜劈裂的SD-OCT影像學特點。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2020 年7 ─12 月于河北醫科大學第二醫院眼科近視激光手術門診就診的523 例近視患者，共1 046眼。納入標準：不同近視屈光度的17～34歲人群。排除標準：①年齡大于34 歲；②眼壓超過21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③眼球震顫或不配合檢查導致OCT圖像不清晰；④存在斜視、弱視、遠視；⑤有眼部手術史（玻璃體切割術及鞏膜外墊壓等）；⑥患有眼部疾病的患者（家族性滲出性玻璃體視網膜病變、視網膜血管炎、X性連鎖遺傳性青年型視網膜劈裂癥、青光眼等）。本研究遵循赫爾辛基宣言，已通過醫院倫理委員會審批（批號：2021-R268），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 常規檢查 通過標準對數視力表檢查最佳矯正視力，并將結果轉化為LogMAR進行統計；應用自動驗光儀（ARK-1S，日本尼德克）進行屈光度測量；使用非接觸式眼壓計（NT-510，日本尼德克）檢測患者的眼壓；裂隙燈生物顯微鏡（SL-IE，日本拓普康）檢查患者眼前節情況；間接眼底鏡、45°彩色眼底照相（nonmyd7，日本興和）和超廣角眼底照相（200Tx，英國歐堡）檢查患者眼底周邊視網膜情況；IOLMaster（AL-Scan，日本尼德克）測量眼軸長度。

1.2.2 SD-OCT檢查方法及圖像判讀 用0.5%復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，使用SD-OCT（RS-3000 Advance，日本尼德克）的放射狀掃描模式，在鼻側和顳側血管弓的主干以及黃斑處進行多點掃描，掃描長度為9 mm，深度為2.1 mm。根據視網膜具體層間及層內的劈裂情況，將視網膜劈裂分為3種不同亞型：內層視網膜劈裂，指內界膜到內叢狀層之間任意一層或多層之間的劈裂；中層視網膜劈裂，指內核層的劈裂；外層視網膜劈裂，指外叢狀層與外核層之間的劈裂。OCT圖像和彩色眼底照相由2位檢查醫師獨立評估，他們對近視屈光度、眼軸長度和其他檢查結果并不知情。

1.3 統計學方法

橫斷面研究。采用SPSS 25.0進行統計學分析。符合正態分布的數值采用均數±標準差表示，符合偏態分布的數值采用中位數（P25，P75）表示。血管旁內層、外層視網膜劈裂的分布規律分析采用Pearson卡方檢驗，中層視網膜劈裂的分布規律分析采用Fisher精確檢驗；年齡、屈光度在血管旁視網膜劈裂的亞組間的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，眼軸長度在血管旁視網膜劈裂的亞組間比較采用ANOVA。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共523例（1 046眼）患者納入本研究。其中低度近視（-3.00～0 D）227 眼（21.7%），中度近視（＞-6.00～＜-3.00 D）405 眼（38.7%），高度近視（≤-6.00 D）414眼（39.6%）。男277例（53.0%），女246例（47.0%）。年齡為19（18，23）歲。近視屈光度為-5.0（-6.75，-3.50）D。眼軸長度23.1～29.0（25.6±2.8）mm。最佳矯正視力為20/20（相當于LogMAR視力0）。

2.2 視網膜劈裂的類型、患病率和組成比例

本研究中經SD-OCT檢測出血管旁視網膜劈裂共30 眼，未檢測出近視黃斑視網膜劈裂。青年近視人群血管旁視網膜劈裂總患病率為2.9%（30/1046）；其中中度近視人群血管旁視網膜劈裂患病率為0.49%（2/405），高度近視人群血管旁視網膜劈裂的患病率為6.76%（28/414），未見低度近視血管旁視網膜劈裂的青年人。內層、中層、外層3種血管旁視網膜劈裂在青年近視人群中總的患病率分別為30眼（2.9%）、8眼（0.8%）、16眼（1.5%）。在發生血管旁視網膜劈裂的30 眼中，內層視網膜劈裂占100%（30/30），由于內界膜到內叢狀層之間有4 層視網膜結構，所以內層視網膜劈裂的SD-OCT圖像呈現多樣性（見圖1），既可以觀察到內界膜與神經節細胞層之間的劈裂（神經纖維層劈裂）、也可見神經節細胞層與內叢狀層之間的劈裂。中層視網膜劈裂占27%（8/30）；外層視網膜劈裂占53%（16/30）。24眼有玻璃體后皮質粘連，并且在神經纖維層劈裂時部分神經纖維朝向血管方向（見圖2）。

本研究中沒有觀察到中層視網膜劈裂和外層視網膜劈裂單獨存在或共存的現象，因此血管旁視網膜劈裂可分為3種相互排斥的組合方式：①只有內層視網膜劈裂（14眼）；②內層和外層視網膜劈裂共存（8眼）；③所有3種視網膜劈裂共存（8眼），見圖1、3。

2.3 青年人近視眼中視網膜劈裂的分布特點及臨床特征

血管旁視網膜劈裂沿鼻側及顳側血管弓分布不均勻（見圖4），沿顳側血管弓分布更為常見。內層：顳上73%（22/30），顳下70%（21/30），鼻上40%（12/30），鼻下37%（11/30）；顳側與鼻側象限分布差異有統計學意義（χ2=13.468，P＜0.001）。中層：顳上25%（2/8），顳下75%（6/8），鼻上0%（0/8），鼻下0%（0/8）；顳側與鼻側象限分布差異有統計學意義（P=0.002）。外層：顳上5/16，顳下13/16，鼻上3/16，鼻下1/16；顳側與鼻側象限分布差異有統計學意義（χ2=13.576，P＜0.001）。外層視網膜劈裂在顳下血管弓的分布頻率高于顳上血管弓（χ2=8.127，P=0.004）。而內層視網膜劈裂（χ2=0.082，P=0.774）和中層視網膜劈裂（P=0.066，Fisher精確檢驗）在顳上血管弓和顳下血管弓分布差異無統計學意義。3 個血管旁視網膜劈裂的亞組間年齡和屈光度差異無統計學意義（年齡：Hc=3.876，P=0.144；屈光度：Hc=2.220，P=0.330）。眼軸長度在3 個血管旁視網膜劈裂的亞組間差異有統計學意義（F=7.290，P=0.003）。內層和外層視網膜劈裂共存的亞組的軸向長度長于單純內層視網膜劈裂的亞組（t=2.977，P=0.006）。同時伴有3種亞型視網膜劈裂的亞組的軸向長度卻短于伴有內層和外層2種亞型視網膜劈裂的亞組（t=3.643，P=0.001）（見表1）。

圖1.青年人近視眼中內層血管旁視網膜劈裂在SD-OCT圖像上的多樣性A─C：內界膜與神經節細胞層之間的劈裂（綠色五角星）和神經節細胞層與內叢狀層之間的劈裂（紫色五角星）；D─F：內界膜到內叢狀層之間的劈裂（紅色五角星），內界膜和內叢狀層之間無法辨別正常組織分界。白色箭頭代表視網膜血管Figure 1.Diversity of inner paravascular retinoschisis on SD-OCT images in a young population of myopes.A-C:The schisis between the inner limiting membrane and the ganglion cell layer (green star),the schisis between the ganglion cell layer and the internal plexiform layer (purple star).D-F:The schisis between the inner limiting membrane and the internal plexiform layer (red star).The normal tissue boundary between the inner limiting membrane and the internal plexiform layer is not discernible.The white arrow represents the retinal vessel.SD-OCT,spectral domain optical coherence tomography.

圖2.玻璃體后皮質與血管旁視網膜劈裂的關系A─F：SD-OCT在視網膜不同部位的掃描圖像。藍色箭頭代表玻璃體后皮質，白色箭頭代表視網膜血管，綠色五角星代表神經纖維層的劈裂Figure 2.Relationship between the posterior vitreous cortex and paravascular retinoschisis.A-F:SD-OCT scans in different parts of the retina.The blue arrow represents the posterior vitreous cortex,the white arrow represents the retinal vessel,the green star represents the schisis between the inner limiting membrane and the ganglion cell layer.SD-OCT,spectral domain optical coherence tomography.

圖3.青年人近視眼中多層視網膜劈裂共存的SD-OCT圖像A─C：內層與外層視網膜劈裂共存；D─F：內、中、外3種視網膜劈裂共存。紅色五角星代表內層視網膜劈裂，藍色五角星代表中層視網膜劈裂，黃色五角星代表外層視網膜劈裂，藍色箭頭代表玻璃體后皮質，白色箭頭代表視網膜血管Figure 3.SD-OCT images of multiple splitting of the retina coexisting in a young population of myopes.A-C:The splitting of the retinal inner layer coexists with the retinal outer layer.D-F:Three different subtypes of paravascular retinoschisis coexist.The red star represents inner retinoschisis,the blue star represents middle retinoschisis,the yellow star represents outer retinoschisis,the blue arrow represents the posterior vitreous cortex,the white arrow represents the retinal vessel.

圖4.血管旁視網膜劈裂在4個象限分布頻率的比較ST，顳上；IT，顳下；SN，鼻上；IN，鼻下。a，顳側與鼻側象限比較，P＜0.001；b，顳側與鼻側象限比較，P＜0.01；c，顳下與顳上象限比較，P＜0.01Figure 4.Comparison of the distribution frequency of paravascular retinoschisis in the four quadrants.ST,superior temporal;IT,inferior temporal;SN,superior nasal;IN,inferior nasal.a,comparison of temporal and nasal quadrants,P＜0.01;b,comparison of temporal and nasal quadrants,P＜0.01;c,comparison of inferior temporal and superior temporal quadrants,P＜0.01.

3 討論

視網膜劈裂在高度近視眼中較為常見，主要分為近視黃斑劈裂和血管旁視網膜劈裂這2 種形式。既往研究伴有后鞏膜葡萄腫的高度近視黃斑視網膜劈裂的患病率為9%～34%[7]，Kamal-Salah等[2]和Li等[6]報道高度近視血管旁視網膜劈裂的患病率分別為19.2%、51.3%。本研究聚焦于青年近視人群，結果顯示視網膜劈裂以血管旁劈裂為主，總患病率為2.9%，未見近視黃斑視網膜劈裂。視網膜劈裂種類及患病率不同的原因可能與被觀察人群的年齡、眼軸長度、屈光度及光學相干斷層掃描方式有關。

表1.青年人血管旁視網膜劈裂不同亞組間年齡、眼軸長度、屈光度的比較Table 1.Comparison of age,axial length and diopter among different subgroups of young adults with paravascular retinoschisis

本研究中發現內、中、外層視網膜劈裂主要沿顳側血管弓分布，周邊部血管周圍幾乎未見視網膜劈裂，與以往高度近視眼血管旁視網膜劈裂的研究報道類似[1，6]。劈裂分布的差異性可能與后鞏膜葡萄腫及軸向長度的伸長有關。Curtin[8]報道了大部分視網膜血管在后鞏膜葡萄腫擴張區域內拉直，導致上、下血管弓僵硬。Ohno-Matsui[9]觀察發現后鞏膜葡萄腫在視網膜的顳側緣更突兀。周邊部血管未發現視網膜劈裂可能與下列因素有關：①周邊部血管較細，對視網膜前后方向牽拉作用較弱；②SD-OCT檢查范圍的局限性。Xiao等[1]發現3 種亞型共存的血管旁視網膜劈裂眼軸長度最長、近視屈光度最大。而在本研究中并未發現眼軸越長，視網膜劈裂組合形式越復雜的現象。出現差異的原因可能是本研究觀察的視網膜劈裂3個亞組的病例數較少，而且除高度近視外，中度近視也出現視網膜劈裂，與患者平均眼軸較短有關。

以往文獻[10-12]報道近視黃斑視網膜劈裂通常發生在外層視網膜，劈裂范圍較廣泛，而高度近視血管旁視網膜劈裂主要發生在內叢狀層[6]。Xiao等[1]學者認為中心凹外內層視網膜劈裂常受視網膜血管限制，因此病變范圍較小。相反，由于缺乏周圍血管的限制，中心凹外外層視網膜劈裂病變范圍廣泛。本研究結果與上述文獻不同，我們發現內層視網膜劈裂是青年人近視眼中血管旁視網膜劈裂的主要亞型，血管旁視網膜劈裂首先發生于內層，再逐漸擴展到外層。內界膜到內叢狀層之間的劈裂范圍廣泛而外叢狀層到外核層之間的劈裂范圍較小，并且外層視網膜劈裂并不是獨立存在的，外層視網膜劈裂總是伴隨著內層視網膜劈裂的發生。Xiao等[1]觀察的人群的年齡跨度較大，眼軸長度較長，后鞏膜葡萄腫明顯，對外層視網膜向后拉伸的力量較大。而本研究選擇不同近視程度的青年人群，平均近視程度及眼軸長度均小于既往文獻，這是造成研究差異的主要原因。此外本研究還發現內核層劈裂最少見，這可能與內核層組織較致密有關。

近視視網膜劈裂被認為是眼球內、外力共同作用的結果[13-16]。本研究除大部分視網膜劈裂的眼睛有玻璃體后皮質粘連外，還觀察到了一個奇特的現象即發生在神經纖維層的劈裂，其神經纖維呈“絲狀改變”朝向鄰近視網膜血管方向走形，這似乎提示了視網膜血管對周圍的神經纖維組織有一種牽引力，并且血管管徑越粗大，可能這種牽引力越強。因此我們認為青年人近視眼中內層視網膜劈裂主要與玻璃體后皮質的切線牽拉及視網膜血管的前后牽拉有關，外層視網膜劈裂可能與眼球的伸長及后鞏膜葡萄腫有關。同時本研究觀察到血管旁的視網膜劈裂在某一區域可以同時發生多層劈裂，這可能是多種因素共同作用的結果。以往文獻也報道了視網膜內界面受到的作用力不僅可以直接促使血管內側的視網膜發生病變，同時也可傳遞到視網膜外層，參與視網膜不同層次的劈裂[17]。

近視視網膜劈裂的視力預后受劈裂位置和范圍的影響[4，18-20]，若氧氣和營養能從脈絡膜層順利擴散到光感受器及內層視網膜或視網膜劈裂的突觸連接能完整保留，則視力預后良好。在本研究中，青年近視視網膜劈裂患者擁有良好視力有幾個原因。首先，視網膜劈裂都是沿著視網膜血管旁分布，范圍較局限，不涉及黃斑區域。其次后極部未見退行性病變。第三，青年近視患者視網膜劈裂主要是血管旁內層劈裂，外層突觸保持完整。因此，本研究認為青年人血管旁視網膜劈裂是OCT檢查中發現的良性病變，幾乎無臨床癥狀且對視力沒有顯著影響，一般不需要治療，定期觀察隨訪即可。

本研究存在的局限性。①本研究主要是描述性的。②所有受檢者均未進行隨訪，目前無法提供血管旁視網膜劈裂隨時間發生的改變。③所有患者均未檢測出近視黃斑視網膜劈裂，因此，我們不能確定血管旁視網膜劈裂與黃斑視網膜劈裂之間的相關性。

綜上所述，青年近視患者血管旁視網膜劈裂以內層視網膜劈裂為主，最常沿顳側血管弓分布。青年人近視眼中內層視網膜劈裂主要與玻璃體后皮質的切線牽拉及視網膜血管的前后牽拉有關。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明宮月：收集數據；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。郝玉華：參與選題、設計，修改論文中關鍵性結果、結論，根據編輯部的意見進行核修。沈寧、席瑞潔、史金鑫、劉影：參與收集數據及資料的分析