尺神經筋膜下前置術與原位減壓術治療中度肘管綜合征的臨床療效

彭 凱,張博聞,2，高 劍,2，丁 一,2，張漢霖,2，吳建科,2，馬國續,2，賈懷續,2，石 楠,2，趙 飛,2

肘管綜合征(CuTS)是尺神經在肘部受到壓迫，導致神經變性水腫而引起的一系列臨床癥狀與體征。目前對CuTS患者在使用尺神經筋膜下前置術與尺神經原位減壓術這兩種術式的選擇上仍存在爭議[1]。本文通過研究中度肘管綜綜合征使用前置術與原位減壓術進行療效對比，觀察兩種方法治療中度CuTS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年1月-2020年1月寧夏回族自治區人民醫院收治的中度CuTS患者55例，分為2組。尺神經筋膜下前置組30例，其中男性23例，女性7例；年齡27～65歲，平均(52.70±8.49)歲；病程1～12個月，平均(5.30±4.25)個月。原位減壓組25例，男性19例，女性6例；年齡25～60歲，平均(50.16±9.88)歲；病程1～12個月，平均(6.32±4.08)個月。2組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準:①所有患者均經體征、肌電圖、神經B超等檢查確診，均伴手部尺神經分布區麻木、感覺減退等；②符合顧玉東[2]分型標準；③病例資料和監測指標完整。

1.3 排除標準：①既往曾接受手術治療，肌電圖結果顯示伴有神經源性損害；②同時患有腕尺管綜合征、胸廓出口綜合征及其他神經系統疾??；③骨折患者傷后即合并神經損傷。

1.4 手術方法

1.4.1 尺神經筋膜下前置術：患者采用臂叢(腋路+肌間溝)麻醉，暴露患肢肘部術區，在肱骨內上髁后緣為中心做一弧形切口，長約10.0 cm。仔細分離皮下組織，先于上臂尋找到臂內側肌間隔及Struther弓，沿Struther弓切開顯露尺神經并向遠端分離；切開尺神經溝覆蓋韌帶結構顯露尺神經，繼續向遠端分離尺神經，注意保護神經分支，以及營養尺神經的伴行血管。松解遠端卡壓點，充分游離后，肱骨內髁內側處切取部分筋膜組織制作筋膜瓣，將尺神經放于筋膜瓣內，縫合創面。術畢使用長臂石膏托于屈肘45°位固定3 d，給予神經營養藥物治療。術后14 d拆線。

1.4.2 尺神經原位減壓術：一般方法如前，區別主要在于切口長度約5 cm，松解Osborne弓狀韌帶以及尺側腕屈肌腱膜，充分松解后，尺神經筋膜下不前置。術畢使用長臂石膏托屈肘位固定3 d，給予神經營養藥物治療。術后14 d 拆線。

1.5 觀察指標:①對2組患者術前資料進行分析對比，如患者性別、年齡、病程。②觀察2組患者手術情況，包括術中用時、切口長短、在院時長等。③觀察2組患者術后并發癥情況，包括疼痛、麻木以及切口感染等。④觀察2組患者術后優良率，通過門診隨訪1年，按照顧玉東[9]的CuTS評定標準，對麻木疼痛癥狀、感覺檢查、骨間肌的肌肉萎縮、握力以及爪形手的改善情況進行評定，從差到優按照0～3分的評分標準進行評定，最終評分13～15分為優，8～12分為良，3～7分為可，<3分為差。優良率為優和良所占的概率。

1.6 統計學方法：使用SPSS 26.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗進行比較分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術情況的比較：2組手術情況比較，術中用時、切口長短原位減壓組短于筋膜下前置組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術情況比較

2.2 2組患者術后并發癥發生率比較：前置組術后并發癥3例(9.99%)，原位減壓組術后并發癥2例(8.00%)，2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.07,P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.3 2組患者術后優良率比較：對2組患者術后1年進行門診隨訪，筋膜下前置組優良28例，優良率為93.33%；原位減壓組優良24例，優良率為96.00%，2組優良率比較差異無統計學意義(χ2=0.19,P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術后優良率比較[n(%)]

3 討論

CuTS是僅次于腕管綜合征的第2大周圍神經疾患[3]，其病因是尺神經在肘管內因為外界因素的壓迫或長期的牽拉刺激，導致尺神經變性、水腫，早期表現為小指麻木，感覺異常，隨病情進展，發展為以尺神經支配的手內肌萎縮為主的一系列臨床癥候群。長期的尺神經牽拉和刺激可導致尺神經在經過肘管時受到壓迫而產生感覺運動功能障礙，尺神經在肘部的卡壓點主要有Struthers弓狀組織、肱骨內上髁、內側肌間隔、肘部水平、旋前肌腱膜以及尺側腕屈肌出口處，其中以Struthers弓狀組織處尺神經的卡壓最常見。常見的病因有肘關節長期反復屈伸活動、肘外傷后畸形、先天性畸形、骨關節炎、結核、類風濕性關節炎等。對于首發的CuTS可采取保守治療，若3個月后無效則需要采取手術治療[4]。手術治療方式較多，最開始使用的是尺神經原位松解減壓術，隨著臨床研究的開展，發現部分合并肘部骨性改變的患者采取尺神經松解減壓術效果不佳，后來又使用肱骨內上髁切除術，但由于肱骨內上髁切除術創傷較大，目前很少采用此種術式[5]。對于占位性病變引起的CuTs，使用單純的尺神經原位松解減壓效果亦不顯著，解除占位性病變的同時，將尺神經前置后取得了較好的術后療效[6]。隨著人們生活水平提高及經濟的發展，相當部分患者更傾向于選擇創傷小的手術方式，通過評估對開放性手術與微創手術治療CuTS，發現內窺鏡技術在并發癥發生率和患者滿意度方面優于傳統的開放性手術[7]。對于中度CuTS目前使用較多的是尺神經前置術和尺神經原位減壓術，尺神經筋膜下前置術是將尺神經充分松解后，將尺神經前置于肱骨內髁內側筋膜包裹內，重建一個“肘管”，可以改善尺神經的壓迫、減少尺神經的牽拉刺激、避免尺神經向后滑脫，尺神經原位減壓術主要是通過松解Osborne弓狀韌帶以及尺側腕屈肌腱膜，恢復正常的肘管從而改善尺神經的壓迫癥狀，具有創傷小、恢復快的特點[8]。

本研究結果顯示，尺神經前置組術后12個月的優良率與原位減壓組無明顯差異。趙飛[9]等通過使用尺神經皮下前置術和尺神經筋膜下前置術對17例中度CuTS患者行手術治療，術后優良率為88.23%，說明對于中度CuTS使用尺神經前置術的術后療效較為可觀。劉靖波[10]等報道的使用單純松解術治療中度CuTS，施行單純松解術和皮下前置術的優良率分別為93.4%和94.3%；本研究采用尺神經原位減壓術和尺神經前置術的優良率分別為96.00%和93.33%，提示尺神經前置術的術后療效與原位減壓術基本相同，但尺神經皮下前置的尺神經松解范圍較原位減壓更廣，但傷口長度更長，操作復雜，手術時間也明顯高于原位減壓組。楊蔡偉[11]等報道的使用尺神經原位松解術與尺神經前置術治療CuTS的手術時間分別約為32 min和23 min；本研究使用原位減壓術和尺神經前置術的手術時間約為32 min和26 min，可以說明目前使用尺神經前置術以及原位減壓術治療CuTS較為成熟，在臨床上都得到了很好的開展與普及。本研究2組患者術后疼痛、麻木以及傷口感染的并發癥均較少,差異無統計學意義(P>0.05)。SOLTAN等研究[12]發現,51%男性及70%女性CuTS患者采用了尺神經原位松解術，有70%患者癥狀改善，取得了可接受的治療效果，其余部分患者未獲得顯著效果，其原因是原位松解術范圍具有局限性，若肘部骨性改變、尺神經病變及其他疾病誘發的占位需要改變手術方式則可進一步提高臨床治療效果。

本研究通過對比使用尺神經原位減壓術與尺神經筋膜下前置術治療中度CuTS發現，使用尺神經筋膜下前置術治療中度CuTS手術時間長、切口大，尺神經原位減壓與尺神經前置術治療中度CuTS，術后療效無明顯差異，但原位減壓術操作更簡單、術程更短、切口更小。但值得注意的是，當肘部骨性改變以及占位性病變導致的中度CuTS，尺神經原位減壓術效果不如尺神經前置手術。