腎內科臨床藥師醫囑審核及典型案例

謝 靜 張 瑩 王 敏 吳瓊詩

1.海南省人民醫院 海南醫學院附屬海南醫院藥學部，海南?？?570311；2.海南省人民醫院 海南醫學院附屬海南醫院腎內科，海南?？?570311

腎內科患者共病負擔重，常伴有高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等多種合并癥，還可能存在腎性貧血、腎性骨病等多種并發癥，大多需要多種藥物治療，發生藥物相互作用的風險較大；對于腎功能不全的患者，還需注意對經腎臟排泄的藥物進行劑量調整，以避免藥物蓄積引起毒副反應[1]；此外，使用免疫抑制藥物的患者可出現嚴重繼發感染，而部分免疫抑制藥的治療窗窄且與藥物、食物存在較多相互作用；因此腎內科患者的用藥醫囑審核有著重要意義。作為?？婆R床藥師，面對復雜病情及藥物治療方案，應結合患者病理生理特性及病情變化，根據循證證據及藥物特性，全面審核醫囑，保障患者安全用藥[2]。本研究回顧了2019年1—12月海南省人民醫院臨床藥師對腎內科住院醫囑審核的干預情況，探討腎內科臨床藥師在臨床合理用藥工作中的作用，并就常見的不合理用藥情況進行分類總結，為臨床藥師進行有效醫囑審核干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

臨床藥師參與腎內科日常交班、查房與病例討論，對住院患者當日醫囑進行審核，發現不合理醫囑進行記錄并及時反饋給醫師，進行溝通與討論以盡可能促成共識，收集我院2019年1—12月腎內科醫囑干預的記錄進行統計及分析。

1.2 研究方法

以藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》 （2015年版）、《新編藥物學》 （17版）、《馬丁代爾藥物大典》（原著第37版）、《腎臟病學》（3版）等書籍[3-6]及相關疾病診療指南作為合理性評價依據，結合UpToDate循證醫學數據庫及MCDEX合理用藥信息系統實施醫囑審核。將不合理醫囑分為：遴選藥物不適宜、給藥劑型不適宜、溶媒選擇不適宜、給藥劑量/頻次不適宜、應停用而未停用、應用藥而未用藥、聯合用藥不適宜、重復用藥等。計算各類不合理醫囑構成比和干預采納率，同時統計不合理醫囑涉及的藥物種類及構成比。

1.3 統計方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析，計數資料以頻數表示。

2 結果

2.1 醫囑審核及干預的總體情況

臨床藥師對本院腎內科2019年1—12月住院醫囑干預記錄共計141條，醫師采納112條，總體采納率為79.43%。不合理醫囑類型中，以“給藥劑量/頻次不適宜”占比最高，達65.25%；其次為“應用藥而未用藥”（占比11.35%），而“遴選藥物不適宜”也占有較大比例（占比7.09%）。具體的干預情況及醫囑不合理類型見表1。

表1 不合理醫囑類型及干預情況

2.2 不合理醫囑涉及藥物種類

醫囑審核中發現的不合理醫囑涉及藥物種類具體見表2?？垢腥舅幬镎急茸罡?，達49.66%，內分泌系統藥物、心血管系統藥物依次占第2、3位。

表2 不合理醫囑涉及藥物種類

3 不合理醫囑及典型案例分析

3.1 遴選藥物不適宜

遴選藥物不適宜主要與醫師對中重度腎功能不全患者部分用藥的調整及藥物藥代動力學參數不熟悉相關。如例1，患者，男，46歲，入院診斷“慢性腎臟?。–KD）4期、糖尿病腎病、腎性貧血；2型糖尿??；高血壓2級極高?！?，患者糖尿病病史 4年余，長期口服格列美脲2 mg，1次/d，控制血糖，入院后查血肌酐415 μmol/L，根據CKD-EPI 2009公式計算腎小球濾過率（eGFR）為 14 ml/（min·1.73m2），格列美脲禁用于 eGFR ＜ 45 ml/（min·1.73m2）的 患者[7]，建議更換為瑞格列奈1 mg口服3次/d，根據血糖水平調整劑量。例2，患者，女，54歲，因“腹膜透析相關性腹膜炎”入院，入院后腹水培養+藥敏示“屎腸球菌，僅對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感”，間斷予注射用鹽酸萬古霉素0.5 g，每3天一次加入腹透液夜間留腹治療。治療16 d后，患者無腹痛，腹透液清亮，復查腹水常規“白細胞8×106/L，多核細胞16%”，感染基本控制，患者強烈要求出院，但國際腹膜透析協會推薦腸球菌性腹膜炎腹腔使用萬古霉素治療3周[8]，治療療程尚不足。管床醫師擬予以慶大霉素片口服帶藥出院，但慶大霉素口服給藥幾乎不吸收，僅可用于腸道內局部抗菌治療，且屎腸球菌對其天然耐藥，臨床藥師建議監測萬古霉素血藥濃度，如濃度在15～20 μg/ml內可于出院前一晚以萬古霉素1 g入腹透液留腹[8-9]，或考慮予利奈唑胺片0.6 g口服，2次/d，帶藥出院[10]。醫師采納建議，當日予利奈唑胺片帶藥出院。

3.2 給藥劑型不適宜

給藥劑型不適宜主要因對藥品成分不熟悉所致。如注射用伏立康唑其輔料成分含有環糊精，可引起腎小管空泡樣病變及細壞死，對于腎功能不全患者，可因環糊精蓄積而進一步加重腎臟損傷[6]，因而對于eGFR＜ 50 ml/（min·1.73m2）患者，建議選用伏立康唑片劑。

3.3 溶媒選擇不適宜

溶媒不適宜醫囑與對藥品說明書不熟悉及對溶媒選擇的重要性不夠重視有關。如多烯磷脂酰膽堿注射液使用0.9%氯化鈉作為溶媒，說明書中嚴禁其使用電解質溶液（0.9%氯化鈉，林格液等）稀釋。電解質溶液將促使多烯磷脂酰膽堿注射液所含的不飽和脂肪酸產生鹽析作用，導致破乳脂肪凝聚乃至血管栓塞[7]，因此僅可用5%、10%葡萄糖等不含電解質的溶液稀釋。

3.4 給藥劑量/頻次不適宜

給藥劑量/頻次不適宜為不合理醫囑中最為突出的問題，占不合理醫囑的65.25%。許多藥物以原形或代謝產物的形式從腎臟排泄，腎功能不全時為避免藥物蓄積中毒及產生嚴重不良反應需進行藥物劑量調整，可通過減少劑量或延長給藥間期的方式進行調整，此外對于透析患者，還需特別關注透析方式對藥物的清除情況，如部分藥物可經血液透析清除，應調整至透析后給藥或透析后追加劑量[11]。

腎內科常用的藥物如β內酰胺類、碳青霉烯類、糖肽類等抗菌藥物，核苷類、DNA多聚酶抑制劑等抗病毒藥物，以及口服降糖藥物、降尿酸藥物和部分抗凝藥物均需注意劑量調整[7,12-14]。

如例3，男，39歲，診斷“CKD5期、慢性腎小球腎炎；維持性腹膜透析；復雜泌尿系感染”，因復雜泌尿系感染先后給予哌拉西林他唑巴坦、美羅培南，治療效果不佳，后調整方案為美羅培南0.5 g靜脈滴注，每8小時一次，聯合萬古霉素0.5 g靜脈滴注，2次/d，以上兩藥均需根據腎功能調整用量，建議將美羅培南調整為0.5 g靜脈滴注1次/d（維持3 h輸注），萬古霉素劑量調整為7.5 mg/kg，每3～4天給藥一次，建議采納。例4，男，56歲，診斷“CKD5期、高血壓性腎??；乙型病毒性肝炎后肝硬化”，入院后依照患者門診醫囑給予恩替卡韋0.5 mg口服，隔天一次，根據患者腎功能，恩替卡韋劑量應調整為0.5 mg，每5～7天一次。例5，女，41歲，診斷“CKD5期、慢性間質性腎炎；維持性腹膜透析；2型糖尿病”，入院后依照患者門診醫囑給予西格列汀100 mg口服，1次/d，臨床藥師建議西格列汀減量為25 mg口服，1次/d，建議采納。

3.5 應停用而未停用

應停用而未停用的醫囑與未及時發現藥物不良反應和評估患者病情相關。例6，患者，男，76歲，診斷“復雜泌尿系感染；2型糖尿病”，入院后有發熱寒戰，伴腰痛、尿頻、尿急，查尿常規“白細胞酯酶3+，尿鏡檢白細胞2496個/HPF”，血常規示“白細胞8.07×109/L，中性粒細胞百分率82.9%”，給予左氧氟沙星0.4 g靜脈滴注，1次/d，用藥3 d后復查尿常規示“白細胞酯酶3+，尿鏡檢白細胞859個/HPF，酵母菌98.5個/μL”，尿真菌涂片“可見酵母菌孢子和假菌絲”，尿培養示“近平滑假絲酵母菌，對兩性霉素、氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑均敏感”，遂加用氟康唑0.2 g口服，1次/d，間斷復測尿常規及涂片，重復送尿培養，仍可見酵母菌及菌絲，加用氟康唑4 d后，醫師將抗真菌藥更換為伏立康唑0.2 g靜脈滴注，每12小時一次，用藥6 d后出現精神神經異常，表現為譫妄、躁動，伴視物模糊，醫師考慮為喹諾酮類藥物不良反應，將左氧氟沙星更換為哌拉西林他唑巴坦，臨床藥師認為不排除為伏立康唑所致不良反應[15]，建議送伏立康唑血藥濃度并先行停藥，未予采納。更改方案后，患者精神及視覺異常無明顯改善，傳染科會診后停用伏立康唑，調整方案為氟康唑0.4 g靜脈滴注,1次/d，2 d后患者精神及視覺異常癥狀好轉。

3.6 應用藥而未用藥

應用藥而未用藥主要因對患者病情評估不全面及對部分非?？萍膊￡P注不足所致。如例7，患者，女，71歲，診斷“CKD4期、糖尿病性腎病、腎性高血壓；2型糖尿病”，查血脂各項示“總膽固醇（TC）6.57 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.21 mmol/L，三酰甘油（TG）3.19 mmol/L，CKD 合并高血壓或糖尿病患者的降脂治療目標應為LDL-C＜1.8 mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜2.6 mmol/L[16]，為預防患者心腦血管事件建議加用他汀類藥物。

3.7 聯合用藥不適宜

聯合用藥不適宜醫囑主要表現為因藥物間相互作用導致療效降低或藥物暴露量增多導致毒副作用增加。例8，患者，男，28歲，診斷“腎病綜合征；繼發性癲癇”，因“顏面部及雙下肢浮腫3月余，發熱1周”入院，入院后查C反應蛋白升高，肺部CT示“雙肺各葉多發感染性病變”，先后給予頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南抗感染治療?；颊唛L期服用丙戊酸鈉緩釋片0.5 g口服，2次/d抗癲癇治療，由于美羅培南與丙戊酸鈉聯用可發生明顯相互作用而降低丙戊酸鈉濃度[17]，影響抗癲癇治療效果，臨床藥師建議評估調整抗菌藥物或抗癲癇藥物，當時未予采納。聯用4 d后，患者出現手輕微顫動，臨床藥師建議送檢丙戊酸鈉血藥濃度，再次建議調整治療方案；聯用第6天，患者出現癲癇發作，表現為抽搐、牙關緊閉、神志不清，當天丙戊酸鈉血藥濃度回報 20 μg/ml低于適宜濃度范圍（50～ 100 μg/ml），對癥處理后，醫師聯系神經內科、感染科會診，加用左乙拉西坦0.5 g口服，2次/d，并將抗感染方案降階為哌拉西林他唑巴坦4.5 g靜脈滴注,每8小時一次，此后患者未再次出現癲癇發作。

3.8 重復用藥

重復用藥主要與開具醫囑時出現疏忽有關，如同時開具復方甘草酸苷膠囊及針劑，同時開具碳酸鈣片及醋酸鈣片，經反饋時均可及時修改。

4 總結與體會

我國醫院藥學服務正處于變革與發展中，其服務模式已面向“臨床藥學服務”轉型，藥師開始逐步深入臨床，與臨床醫師協作，參與患者評估、藥物治療評價、治療方案制訂與實施、隨訪評價及治療藥物監測，而醫囑審核正是其中重要的工作環節，也體現了藥學服務的價值。

作為?？婆R床藥師，在開展醫囑審核的過程中，應不斷加強業務學習，及時更新藥學信息，掌握?？瞥Ｒ姴〉乃幬镏委煼桨?、常用藥物特性、監護要點及藥物間的相互作用，以循證證據為基礎，結合患者病理生理及病情變化，全面審核醫囑，及時發現、干預不合理醫囑，并進行記錄、分析與總結。在醫囑審核工作實踐中，發現干預雖取得了一定成效，但仍時有同類用藥問題出現，這可能與非?？戚喛萍岸ㄆ谳喛茖е伦≡横t師對醫囑審核情況不熟悉有一定關系，因此認為用藥問題的整理及重要藥物信息的及時反饋十分重要。在醫囑干預的同時，臨床藥師將相關問題整理成文檔，并就常見問題整理了多項藥物信息，如抗生素劑量調整表、抗病毒藥物劑量調整表、降糖藥物劑量調整表、妊娠與哺乳期腎內科常用藥物信息表等，相應資料被納入腎內科業務學習資料，并由臨床藥師定期組織相關內容學習，形成了固定的醫囑審核反饋及藥物信息學習模式。

通過不斷實踐和改進醫囑審核模式，臨床藥師在經驗累積中提升了專業能力，與醫療團隊形成了緊密的合作關系，對臨床的安全合理用藥起到了積極的作用，也為深入臨床開展藥學服務提供了契機。

本研究通過回歸腎內科2019年的住院醫囑干預情況，對不合理醫囑類型、不合理醫囑涉及藥物種類以及典型不合理用藥案例進行了分析，可為腎內科的醫囑審核干預提供一定參考。但本文僅納入了1年的干預記錄分析，且未對醫師開具不合理醫囑的原因進行記錄和分析，在后續的工作中，應根據前期醫囑干預分析的情況，完善干預記錄信息的設置，進一步有針對性的進行醫囑干預和藥學信息服務。