試論健康險在海南自貿港的創新和落地

張帆 韓小紅 史華強

國務院在《關于加快發展商業健康保險的若干意見》中“鼓勵商業機構以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務?！焙Ｄ献再Q港建設進一步明確提出要創新發展保險業務，支持在海南自由貿易港設立財產險、人身險、再保險公司以及相互保險組織和自保公司；支持證券、保險、基金等行業在海南發展，依法支持證券、基金等金融機構落戶海南；鼓勵發展醫療健康、長期護理等商業保險，支持多種形式養老金融發展；支持符合條件的保險機構在海南設立保險資產管理公司，并在賬戶獨立、風險隔離的前提下，向境外發行人民幣計價的資產管理產品；支持海南保險機構開展境外投資業務；鼓勵保險機構加強創新，圍繞環境、農業、旅游、健康、養老等領域，研發適應海南需求的特色保險產品。這些積極優惠的政策為海南健康險的發展明確了方向，也提供了難得的天時和地利條件。在此背景下，如何做好踐行與落地則成為關鍵。

一

如果把2004年中國第一家專業健康保險公司籌建作為起始，健康險在歷經近二十年的發展后，可以說正在完成從“健康險1.0時代”向“健康險2.0時代”4過渡的進程。在這個階段達成了健康險經營核心理念的共識——即“健康保險+價值醫療+科技賦能”的商業模式。按照這個模式，保險公司將實行按人頭預付和總額預付以及DRGs等支付方式改革，與醫療服務體系重新構建新型的責任共擔、利益共享機制，從傳統的事后賠付模式轉變為事前預防、事中審核監管、事后責任共擔型給付的全過程保險保障服務模式。以此實現有效降低疾病發生率和住院率，提高疾病有效治療率，從而減少醫療費用的支出，降低賠付率，達到多方共贏的目標。

從結構和資源配置上看，各大專業健康險公司都在著手健康險服務資源和工具的重新布局，都在投資搭建各種線上健康管理服務平臺（包括互聯網醫院），有的也開始在線下投資自建醫院和全科診所；從健康險產品看，與之相呼應，也推出了許多新型健康險產品，典型的從百萬醫療保險、專病保險、到新近的各種惠民保和特藥險；從健康險服務技術和健康險服務管理上看，也正在廣泛采用以信息技術為代表的智能化、自動化技術，互聯網技術和物聯網技術以及大數據挖掘技術，正在進行數字化轉型；同時引進主要來自大工業領域的先進管理技術（譬如精細管理、精益管理以及敏捷管理等）來提高服務效率和降低服務成本。其標志是健康險主要涉及的兩個行業——醫療健康行業和保險業都正在開始推行精益管理。

但不得不指出的是，由于符合健康險要求的健康管理和醫療服務保障體系至今尚未建成，健康險行業與醫療健康行業的合作機制也未得以實際的運行，故現有的健康險產品所提供的服務非常有限，幾乎起不到降低發病率和住院率的作用，嚴格意義上的健康險產品由于缺少配套的醫療健康保障仍然無法提供。

基于上述實際情況，保險業和醫療健康行業進行了若干嘗試，也積累了不少經驗教訓。因此，進一步從理論的高度系統性地解決健康險落地的操作理論和方法，提供一整套在海南自貿港推行健康險創新落地的可行性方案并付諸實踐，已成為擺在我們面前的十分重要和迫切的重大課題。

二

縱觀國際上管理式醫療和價值醫療支撐下的健康險發展歷程，并與國內近二十年健康險探索的經驗教訓進行比較，通過更深入的分析，可以看到國內業界大多已經找準了健康險發展的方向，但在如何實現健康險落地的問題上，仍然沒有找到過河的渡船和橋梁，尚有若干誤區需要澄清。

誤區一：投資方向有誤，布局先天不足。試圖僅僅通過開辦醫院來控制賠付風險。保險業“感受”到賠付的主要環節發生在醫療，尤其是醫院的住院開銷，故而從解決醫院控費的問題入手。具體的解決辦法：一是與現有醫療機構達成協商，規范醫療行為，消除過度醫療和無效醫療。事實證明在現行機制與激勵導向下收效甚微；二是自辦醫院，形成服務閉環，構成“內部交易”以達到控費的目的。但由于實際操作中轉診環節無法把控，加上患者出于自己方便要求多向選擇，使得實際的閉環服務大打折扣，控費效果差強人意；最根本的問題是，僅僅靠自辦大醫院充其量在解決消除過度醫療和無效醫療方面可以發揮作用，但它無法從源頭上減少疾病風險的發生，故而在發病率不降反升的情況下，要真正降低賠付率是非常有限的。

健康險的盈虧關鍵在于降低發病率、住院率，以及提高疾病的有效治療率。大醫院在解決疾病后期有效治療率上固然發揮了主要作用，但在降低發病率和住院率上主要還得依靠基層醫療、全科醫生或家庭醫生團隊服務，而這一點許多保險公司都尚未深刻地理解，故而在已過去的二十多年里，國內保險業界還沒有真正開始在基層醫療投資上發力和布局。

誤區二：投資策略失誤。不理解健康險要建成“15分鐘服務圈”，以實現“區域性健康管理服務”的真實要義，而采取“散在的方式”投資基層醫療，其可及性根本達不到健康險參?？蛻舻慕】倒芾矸找?。具體表現為有的不惜花巨資在城市建立起幾家形同孤島似的“全科醫療中心”，其結構和醫院幾乎沒有差別；有的雖然花巨資建設了相當數量的基層醫療機構，但卻分散在不同的城市或地區。這些投資結果最終都無法形成健康險所需要的“15分鐘服務圈”，因而無法承接健康險所需要的“區域性健康管理服務”。如此，其投資基層的醫療機構就失去了與健康險融合的條件。如果沒有新的改變，其未來勢必又只能淪為傳統的醫療機構。

誤區三：經營操作方式不當。社會資本試圖以傳統的經營方式建設、管理類似全科診所的基層醫療機構，其根源在于不理解家庭醫生服務模式和基層醫療的服務特點，故造成定位不準、經營不善，甚至難以為繼。十多年前曾有一家著名的保險公司聲稱要在某地區建1000家全科診所，但最后計劃流產。究其原因則是缺乏對全科醫生和全科診所的服務理念、服務功能、定位和服務特點，以及服務流程的深刻理解，簡單地以為可以依賴某個著名大醫院集團、或大醫院的?？泼t坐診來分別解決基層醫療管理落后、基層醫療能力不足的問題。其結果仍然是傳統醫療以疾病為中心，坐等患者上門求醫問藥。殊不知基層醫療80%的疾病都是常見病，而專家由于醫院分工太細，許多常見病對他們反倒成了少見病，很難發揮作用。同時，由于真正發生在社區基層醫療機構覆蓋的服務區域內的所謂大病、疑難雜癥例數相對少，讓專家在那里天天坐診，不出一周，就會出現門可羅雀的情況，白白浪費專家資源。而專家醫生也會因為出現這類情況覺得得不償失，并失去熱情和興趣，無意長期在基層工作。這也是國內大多數由大醫院創辦的社區醫療機構缺乏生機的根本原因。同樣，現今所謂的醫療優質資源“下沉”，專家進社區，如果不能實事求是從基層情況出發，仍然會出現流于形式的情況?？傊?，讓?？漆t院的專家“下沉”到社區基層來直接提供服務，從經濟學和管理學角度分析都是不經濟和低效率的。

除以上誤區外，在保險業和醫療服務領域還存在著不得不提的兩個短板：即服務設計缺失和服務管理落后。

（一）服務設計缺失

服務設計缺失首先表現在服務理念的落后。服務的過程或本質是人與人，人與機器，人與環境的互動或交互，核心是人際交互。因此，服務設計當以人為中心。這里所謂的人，不僅是指服務對象，也包括了服務的直接提供者、以及其他間接的服務者，即包括了服務過程中所有的角色。與此對照不難發現，超過一半的傳統醫療服務機構仍然停留在以疾病為中心的滯后階段，其特征就是見事不見人，見物不見人；另有三分之一有較大的改進，提出了以患者為中心的服務理念；但這一理念也存在偏差，其現實表現為在注重服務對象的同時，忽視了服務提供者的需求和感受，不能使其處于最佳的工作狀態，最終影響到服務質量和服務效果。而以人為中心的服務設計理念認為，在服務過程中所有的參與者都是不可或缺的，也是同樣重要的，對任何角色的忽視，都會導致服務感受不佳、服務效率下降乃至服務效果受損。實踐中，有智慧的企業管理者就明確提出“服務好員工才能服務好客戶”，道理就在其中。

其次，是服務設計的方法落后。目前的服務設計絕大多數仍然是基于片段式的“痛點設計”，免不了“頭痛醫頭”的短視，也少不了“各自為陣，單打獨斗”的通病。而先進的融匯服務角色分析、情景化服務敘事、服務供應鏈協同特征的設計方法迄今仍是鮮為人知。

（二）服務管理的落后

服務管理和服務設計是密不可分的，或者說服務管理是融于服務設計中的。保險服務和廣義的健康管理服務（包含醫療服務和預防保健服務）都可以歸結或抽象為一般隨機性服務管理模型。目前解決這一類服務管理的前沿理論框架主要由大工業管理衍生出來的“服務供應鏈”管理理論構成。它集成了幾乎所有有形產品生產管理的各種管理方法（從最經典的基于動作和時間分析的泰勒流水線作業管理，到豐田的精益管理、以及后續的敏捷管理、柔性制造、供應鏈管理、先進技術集成化管理、知識管理等現代化管理方法），以服務供應鏈管理理論為核心，實現對服務這樣的無形產品生產的全過程跨機構、跨區域、甚至跨行業的智能化協同管理。與之對照，保險業和整個大健康產業大部分還停留在精細化管理的階段，只有少數開始實行精益管理。因此，在成本控制、效率提升、服務滿意度和服務效果等方面難以滿足健康保險、大健康服務生態體系的建設和發展要求。

綜上所述，健康險落地要糾正偏重大醫院、輕基層醫療的投資決策方向；要改變“散在化投資”策略，進行相對密集化投資，形成“區域化覆蓋”，真正形成抗擊健康風險和賠付風險的屏障；要引進和配置先進的服務設計理念和工具，進行服務創新，盡可能完美地滿足包括顧客和服務者在內的所有服務角色的需求，以贏得廣泛的認同；要引進和采用先進的服務供應鏈理論和服務供應鏈信息化管理平臺，以確保以合理的成本，提供高效便捷的服務，取得并保持競爭的優勢。

三

正是基于以上分析，在激勵機制和體制創新的前提下，結合海南醫療健康體系的現狀，慈銘集團提出了“慈銘醫?？狄惑w化發展戰略計劃”，亦稱“慈銘醫?？?+3工程”。即一個服務網絡+三個服務平臺。

（一）構建一個區域化醫療服務網絡，打造適應健康險服務要求的“慈銘醫共體”。其中包括計劃在現有慈銘博鰲國際醫院的基礎上，再建設一家醫療中心，分布在海南東西兩翼，以住院服務為主，策應基層醫療的疑難雜癥問題；計劃在海南建設200家基層醫療機構——托管或舉辦社區衛生服務中心（站）以及開設“韓博士全科診所”，分布在全島，以保證在海南地區任何健康險的參保人都可以及時得到家庭醫生團隊的健康管理服務；在城市，可以保證在15分鐘內獲得健康服務；同時，利用網絡把健康管理服務延伸到大健康產業的其他領域，譬如養老、旅居康養等領域，并主動參與提供政府倡導的公共衛生服務。

（二）構建慈銘健康險服務平臺。以慈銘保險經紀公司為基礎，謀劃發起成立海南健康互?；ブ捅ｋU公司；在“慈銘醫共體”的服務支撐下，除了努力爭取與國家醫保對接，先期可以代理符合條件的各家保險公司的健康險產品和承接其中的健康管理服務；也可參與設計新型健康險產品，并將其直接植入到“慈銘醫共體”的家庭醫生服務包中；通過產品的一體化設計，使醫療健康服務機構和保險公司從傳統的利益競爭者轉變成為利益共同體，最終借助價值醫療實現參保人、保險公司和醫療健康服務機構多方共贏的目標。

（三）構建慈銘醫?？捣展溞畔⒒芾砥脚_。無論是健康險服務或是醫療健康管理服務，其運營都離不開成本控制和效率提升，因而都需要依賴集成各種信息技術和管理技術的服務供應鏈管理平臺的支撐；該平臺將通過大量的自動化、智能化操作，大幅降低服務成本、縮短和消除無效服務時間，提高服務效率，改善服務效果和客戶體驗，實現真正的一站式服務，成為服務者不可缺少的服務利器。

（四）建立慈銘健康服務（醫藥）物資供應鏈平臺。充分利用樂城醫療先行區的優勢，與“慈銘醫共體”的體量和延伸服務相匹配，建立集中的醫藥物資供應鏈平臺，進一步降低采購成本，提高綜合配送服務響應速度。

通過以上舉措，慈銘集團力圖形成由消費者、健康保險業、醫療健康管理服務業、以及醫藥物料配送供應商共同積極參與的貫通大健康生態的產業鏈，讓消費者因為有健康險保駕護航而獲得更好的健康品質，有更好的健康狀態去享受生活和創造更美好的生活和更多的社會財富；讓保險業和醫療健康管理服務者因為降低疾病發生率、住院率以及提高疾病有效治愈率而獲得良好的經濟效益和社會效益。從而探索出在國內推動健康險以及整個大健康產業升級發展的可行路徑，造福社會，為健康中國國家戰略做出貢獻。

1醫學學士；在醫療機構、健康管理公司、保險公司、經紀公司、第三方服務公司等工作20余年。其中，法資、美資、港資企業工作10余年；民營、中資、國企工作近10年；先后任職健康保險事業部總經理助理、分公司總經理助理、公司總經理助理、公司副總經理等職。

2慈銘體檢創始人、韓博仕醫療集團董事長；衛生部《體檢機構管理辦法》起草委員會專家委員；中國醫師協會健康管理與健康保險專業委員會主任委員；中國非公立醫療機構協會健康管理與健康保險分會會長等。2012年榮獲衛生部頒發“中國醫師獎”；2013年榮獲“大醫精神”代表；2017年榮獲“健康中國論壇年度健康促進模范人物”；2018年榮獲“2018中國健康產業新領軍人物”殊榮。

3中國非公醫療協會全科醫療分會常委。曾參與東南大學“社區衛生服務信息化管理”和“健康管理理論與實踐”兩部教材編寫。

4 健康險1.0時代（1995-2015）：行業處于探索期和成長期，行業得益于宏觀經濟的發展而處于自然增長中。健康險2.0時代（2016-2019）：以“百萬醫療險”的問世為標志，行業在產品、渠道、技術、普及度等方面開始了大規模的創新。