前列腺原發性血管內大B細胞淋巴瘤1例報道

楊過 孟慶軍 崔林剛 徐鵬超 楊濤 羅文堅 張瑜 韓靈

作者單位：450052 鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科

血管內大B細胞淋巴瘤(intravascular large B-cell lymphoma, IVLBCL)較為罕見，在2016年最新版WHO淋巴樣腫瘤分類學中被列為一種單獨的疾病類型，屬于結外彌漫性大B細胞淋巴瘤的一種亞型，病變常常累及皮膚、骨髓及中樞神經系統，子宮、膀胱和前列腺等部位極少受累[1-2]。前列腺原發性IVLBCL更為罕見，多為個案報道，本文結合相關文獻總結前列腺原發性IVLBCL的臨床特征及診療方法，以期提高臨床工作者對該病的認識，減少漏診及誤診。

病例報告

患者，男，71歲，因“排尿困難伴雙下肢疼痛2月余”于2020年4月8日入院。體檢：體溫36.7 ℃，脈搏69次/min，血壓143/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮膚未見紅斑及結節，全身淺表淋巴結觸摸無腫大，無觸痛，心、肺、肝、脾無異常。直腸指檢前列腺Ⅱ度增大。中央溝變淺，質地中等，未捫及硬結。B超提示前列腺體積增大(4.3 cm×3.7 cm×2.6 cm)(圖1)。血常規檢查示紅細胞總數3.96×1012/L，血紅蛋白122 g/L。白細胞計數2.80×109/L，中性粒細胞百分比56.0%，淋巴細胞百分比21.1%，單核細胞百分比18.2%，嗜酸性粒細胞百分比4.3%，嗜堿性粒細胞百分比0.4%。PSA 0.817 ng/ml，FPSA 0.15 ng/ml。尿液檢查示白細胞84個/μl，紅細胞48個/μl。血乳酸脫氫酶487 U/L(75～245 U/L)。尿流動力學示膀胱出口梗阻，殘余尿量210 ml。臨床診斷為前列腺增生，患者入院后第6天于全麻下行經尿道前列腺等離子電切術。術后患者生命體征平穩，術后第5天拔除導尿管，尿色淡黃色，控尿可。術后組織學病理示IVLBCL，免疫學標記提示非生發中心細胞起源(圖2、3)。免疫組化結果(圖4)：CD20(+)，CD3(-)，Bcl-2(約90%+)，CD30(-)，CD10(-)，Bcl-6(+)，MUM-1(+)。AE1/AE3 (CK)(-)，ERG(血管+)，LCA(CD45)(+)，CK7(-)，CK20(-)，P63(+)，CK5/6(-)，GATA-3(-)，PSAP(-)，P504s(-)，Ki-67(約80%+)。術后完善PET-CT檢查示右側精囊腺代謝較活躍，考慮局部浸潤可能，全身其他探測部位未見明顯惡性病變浸潤征象(圖5)，結合原發性前列腺淋巴瘤的Bostwick診斷標準[3]，本例診斷為前列腺原發性IVLBCL。后轉入腫瘤科行骨髓穿刺活檢未見腫瘤，行流式細胞術免疫分型未發現明顯數量優勢及表型異常B淋巴細胞。術后采用利妥西單抗+福莫司汀+長春新堿+表柔比星+地塞米松(R-CHOP)方案化療，化療7個周期，隨訪7個月，患者健康生存，且雙下肢疼痛、麻木癥狀較前好轉，排尿癥狀明顯改善。

圖1 B超示前列腺形態飽滿，包膜光滑完整，內可見強回聲光斑，余實質回聲欠均勻 圖2 前列腺間質小靜脈內可見異型淋巴樣細胞，符合IVLBCL(HE染色，×100) 圖3 腫瘤細胞多為圓形或卵圓形，核膜較厚，核質比高，核分裂象可見部分細胞退化、壞死(HE染色，×400) 圖4 腫瘤細胞CD20強陽性(EnVision法，×200) 圖5 PET-CT檢查示右側精囊腺代謝較活躍，考慮局部浸潤可能

討 論

IVLBCL臨床罕見，屬結外彌漫性大B細胞淋巴瘤的一種亞型，在2016年WHO將其歸類為非霍奇金淋巴瘤的一種特殊、罕見的亞型，其發病率僅為1/1 000 000，多發生于中老年人[4]。最早由Pfleger和Tappeiner于1959年描述其特點是大量的腫瘤B細胞聚集在血管內，特別是毛細血管和毛細血管后靜脈[2]。IVLBCL較少出現淋巴結腫大，因其所累及器官的不同而表現出不同的臨床特征，較少表現為不明原因的發熱、血細胞減少、結外受累臟器受損等[4]。腫瘤性淋巴細胞優先生長于血管腔是IVLBCL的獨有特征，然其發病機制尚不明確，有研究顯示，腫瘤性淋巴細胞遷徙受抑可能與IVLBCL有關[1-2,4]。前列腺原發性IVLBCL十分罕見，國內外文獻多為個案。鑒于臨床表現的高度差異，許多診斷方法未能準確地顯示所有相關器官。通常相關組織表現出代謝18F-氟脫氧葡萄糖活性顯著增加，因此PET-CT掃描在IVLBCL的分期、療效評估方面起著至關重要的作用[4-5]。本例患者以排尿困難為首發癥狀，臨床表現及彩超均提示前列腺增生癥，因其術前血PSA正常，故未行經直腸前列腺超聲和MRI檢查，病程中患者無發熱、肝脾腫大、皮膚病變、淋巴結腫大等表現。

由于缺乏臨床及血液學變化特征，其在術前常規影像學檢查中難以確診，有文獻稱IVLBCL通常血乳酸脫氫酶升高、白細胞減低[1]。前列腺原發性IVLBCL通常伴有下尿路梗阻癥狀，容易誤診為前列腺腫瘤和良性前列腺增生，前列腺活檢是確診淋巴瘤的金標準[1-2]。本例患者無發熱、血細胞明顯變化，血PSA水平無升高，術后組織病理學及免疫組化是診斷的根本依據[6-7]。其病理學特點為間質血管內可見成簇的異型淋巴樣細胞，腫瘤細胞核大，核仁明顯，核分裂象增多[4]。IVLBCL腫瘤細胞生長模式可分為以下3種：①腫瘤細胞位于血管腔內，遠離血管壁生長；②腫瘤細胞布滿血管腔內，表現為黏附性生長方式；③腫瘤細胞沿竇狀隙播散方式生長，免疫組化B細胞標志物CD20、CD79a和PAX-5陽性，血管內皮標志物CD31和CD34可提示腫瘤細胞位于血管腔內[2,8]。IVLBCL需要與下列疾病相鑒別：①彌漫大B淋巴瘤，可侵犯骨髓血竇，同時伴有周圍間質浸潤，并伴有淋巴結腫大或組織包塊；②血管內轉移性腫瘤，可尋及原發病灶，免疫標志CD20、CKpan等有助于鑒別；③T細胞大顆粒淋巴細胞白血病，常伴有貧血和感染，外周血大顆粒細胞增高，骨髓活檢可見細胞間質浸潤，臨床表現為惰性，進展緩慢；④髓系白血病，外周血可見異質細胞，血管內不可見[1,4]。

目前，由于報道的病例較少，對原發性前列腺IVLBCL的治療方式尚無共識。全身化療是必要的，因為IVLBCL具有高度侵襲性。在一些IVLBCL病例中，CHOP或CHOP樣方案已被報道是有效的[4,9]。有文獻報道稱在CHOP或CHOP樣方案中加入利妥昔單抗后，患者的完全反應率、總生存率及2年無進展生存率均優于單純化療，有或沒有放療的R-CHOP化療仍然是目前推薦的IVLBCL治療方法[10]。本例患者接受了7個療程的R-CHOP化療，隨訪7個月仍存活，未見疾病明顯進展。

總之，前列腺原發性IVLBCL是罕見的，其臨床表現及彩超所示與前列腺增生癥難以鑒別，腫瘤細胞主要聚集在細胞內，影像學上通常沒有明顯占位性病變表現，臨床上較易誤診、漏診，前列腺切除術和對前列腺的活檢在原發性前列腺淋巴瘤的原始病變的診斷中是非常重要的[11]。PET-CT對于IVLBCL的診斷、分期和療效評估至關重要[5]。作為一線治療，R-CHOP可能是一種有效的化療方案。放射治療可能會改善早期原發性前列腺淋巴瘤患者的局部控制[6]。 早期診斷和適當治療可提高患者的生存時間和生活質量，其發病機制及有效的治療方案需要更進一步的研究[12]。