肺炎患者血液PLT，PA/Fig和NGAL聯合檢測在不同類型病原菌感染鑒別及療效評估中的價值

秦 云

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院檢驗科，上海 202150)

肺炎是臨床常見感染性疾病，細菌性肺炎是最常見肺炎類型，占成人各類病原體肺炎的80%[1-2]。近年來，隨廣譜抗生素的廣泛應用甚至濫用，病原菌耐藥現象日益嚴重，甚至出現“超級細菌”，極大威脅人類健康[3-4]。因此，臨床應對肺炎患者進行早期準確判斷及病原菌鑒別，及時制定相應治療方案，減少抗生素濫用，改善患者預后。血小板（platelet，PLT）既是止血細胞，也是對入侵病原體進行動態識別和應答的效應細胞，可敏感反映感染狀態[5]。近年來大量研究發現，前清蛋白纖維蛋白原比值（prealbu-min/fibrinogen，PA/Fig）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL） 也能反映炎癥狀態，對不同病原菌感染鑒別診斷具有一定臨床意義[6-7]?；诖?，首次探討PLT，PA/Fig 和NGAL 在肺炎不同病原菌鑒別與療效評估中的價值，旨在為臨床診治提供數據支持。報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月～2020年4月我院收治的52 例革蘭陰性菌感染肺炎患者（革蘭陰性菌組）、52 例革蘭陽性菌感染肺炎患者（革蘭陽性菌組）、52 例真菌感染肺炎患者（真菌組）及52 例健康體檢者（對照組）。納入標準：①肺炎患者血培養或其生理無菌部位標本培養結果陽性；②近期未使用化療和免疫抑制藥物；③患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①慢性局部感染；②疑似病毒或寄生蟲感染；③自身免疫性疾??；④惡性腫瘤；⑤免疫缺陷患者[如白血病、獲得性免疫缺陷病毒（HIV）感染]；⑥凝血障礙相關出血傾向；⑦存在活動性出血；⑧既往有肝素引起的PLT 減少癥；⑨妊娠或哺乳期婦女。四組年齡、性別、體質量指數、飲酒史、吸煙史、并發疾病、臨床肺部感染評分（CPIS）、急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ）評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過。

表1 四組一般資料比較

1.2 儀器與試劑 PENTRA80 全自動血液分析儀；法國STA-Compact 全自動血凝儀；日本日立2100-110 全自動生化儀；上海西唐生物科技有限公司酶聯免疫吸附試劑盒。

1.3 方法 入院時抽取所有受檢者靜脈血6 ml，取3 ml，采用枸櫞酸鈉抗凝管分離血漿，PLT 以ABX PENTRA80 全自動血液分析儀檢測；FIB 以法國STA-Compact 全自動血凝儀檢測。另3 ml 血樣以離心機應用3 000 r/min 離心10 min，采集血清，PA 采用日本日立2100-110 全自動生化儀檢測；NGAL 以酶聯免疫吸附法檢測。

1.4 統計學分析 采用統計學軟件SPSS22.0 處理數據，計數資料以例數描述，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov 正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態分布，以均數±標準差（±s）描述；相關性分析采用Pearson相關系數模型；診斷及療效預測價值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區間、敏感度、特異度及cut-off值，聯合預測實施Logistic 二元回歸擬合，返回預測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量。均采用雙側檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1 四組PLT，PA/Fig 和NGAL 水平比較 見表2。各組PLT，PA/Fig，NGAL 比較，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。PLT：革蘭陰性菌組＜革蘭陽性菌組＜真菌組＜對照組；PA/Fig：革蘭陽性菌組＜革蘭陰性菌組＜真菌組＜對照組；NGAL：真菌組＜對照組＜革蘭陰性菌組＜革蘭陽性菌組。

表2 四組PLT，PA/Fig，NGAL 水平比較

2.2 PLT，PA/Fig，NGAL 鑒別肺炎不同病原菌的ROC 曲線 PLT，PA/Fig 和NGAL 鑒別革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌的AUC 值均較高，見圖1，表3。

表3 PLT，PA/Fig，NGAL 鑒別肺炎不同病原菌的ROC

圖1 PLT，PA/Fig，NGAL 鑒別肺炎不同病原菌的ROC 曲線

2.3 PLT，PA/Fig，NGAL 與CPIS 評分的相關性分析 革蘭陰性菌組：PLT（r=-0.745，P＜0.001），PA/Fig（r=-0.609，P＜0.001）與臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score,CPIS） 呈負相關，NGAL 與CPIS 評分呈正相關（r=0.871，P＜0.001）；革蘭陽性菌組：PLT（r=-0.865，P＜0.001），PA/Fig（r=-0.618，P＜0.001） 與CPIS 評分呈負相關，NGAL 與CPIS 評分呈正相關（r=0.679，P＜0.001）；真菌組：PLT（r=-0.597，P＜0.001），PA/Fig（r=-0.578，P＜0.001），NGAL（r=-0.668，P＜0.001）與CPIS 評分均呈負相關。

2.4 不同療效患者PLT，PA/Fig，NGAL 比較 見表4。有效患者PLT，PA/Fig 水平高于無效患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；不同療效患者NGAL 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 不同療效患者PLT，PA/Fig，NGAL 比較（±s）

表4 不同療效患者PLT，PA/Fig，NGAL 比較（±s）

項 目有效（n=132） 無效（n=24）t P PLT（×109/L） 153.97±20.47 93.65±22.38 13.090 ＜0.001 PA/Fig 6.18±1.06 3.00±0.97 11.565 ＜0.001 NGAL（pg/ml） 266.58±51.32 268.86±47.01 0.203 0.840

2.5 PLT，PA/Fig，NGAL 預測療效的ROC 見圖2，表5。PLT +PA/Fig 預測療效的AUC 為0.862，高于單一的PLT，PA/Fig。

表5 ROC 分析結果

3 討論

肺炎是最常見感染性疾病之一，早期識別感染病原體對改善患者預后至關重要。已有文獻報道，感染可引起PLT，PA/Fig，NGAL 變化[8-9]。本研究首次探討PLT，PA/Fig，NGAL 在肺炎不同病原菌鑒別與療效評估中的價值，旨在為臨床提供敏感而簡易的監測指標。

習慣認為PLT 是止血細胞，實際PLT 還是對入侵病原體進行動態識別與應答的效應細胞[10]。研究顯示，PLT 最早聚集在血管感染部位，且數量最多，可早期識別和檢測細菌感染[11]。袁勝男等[12]研究顯示，細菌、真菌感染均會造成PLT 減少，PLT 簡便易操作，可敏感、正確反映感染狀態，可用于輔助判定感染類型。本研究數據顯示，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌感染肺炎患者PLT 均降低，且細菌感染降低更為嚴重，與上述研究一致。細菌主要通過誘導calpain-mediated Bcl-xL 退化，結合血小板上相應受體，產生造孔毒素，并損害血小板線粒體膜電位，阻斷能量供應，導致血小板凋亡[13]。而真菌感染時，其細胞壁成分如1,3-β-葡聚糖和半乳甘露聚糖釋放入血，結合血小板表面PARs 或TLRs 受體，進而影響血小板活化狀態[14]。進一步分析顯示，革蘭陰性菌感染肺炎PLT 降低較革蘭陽性菌更為顯著。分析原因可能為，革蘭陰性菌主要結構成分脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）特異性通過Toll 樣受體（toll-1ike receptor，TLR）激活PLT 參與免疫-炎性反應，使PLT 消耗增加，同時，LPS 作為細菌內毒素的主要成分，抑制巨核細胞，減少PLT 生成；革蘭陰性菌較革蘭陽性菌更易通過Bcl-xL 啟動PLT 凋亡，危險性更高[15-16]。ROC 曲線顯示，PLT 對肺炎不同病原菌均具有良好鑒別診斷價值，為臨床采取針對性治療措施提供依據。

近年來，越來越多研究證實PA/Fig 與炎癥相關。本研究發現，肺部感染患者PA/Fig 降低，且細菌感染降低更為嚴重，提示PA/Fig 對感染類型判定具有一定價值。PA 是評價營養狀況的重要指標之一，同時，由于其對微環境變化敏感，還是一種負性急性時相蛋白，炎癥相關因子在急性時相反應中可導致血清PA 降低[17-18]。炎性反應所釋放的細胞因子具有誘導促凝血作用，引發凝血激活和級聯反應，而凝血級聯又可調節炎性反應，形成惡性循環[19]。Fig 有助于高凝狀態產生，即高水平Fig 預示嚴重炎癥[20]。因此，感染發生時，PA/Fig 降低。本研究中，革蘭陽性菌感染肺炎PA/Fig 降低較革蘭陰性菌更為顯著，考慮原因可能與LPS 相關。目前認為，免疫炎性因子失控性級聯釋放引發血管上皮損害，可直接激活全身補體及凝血系統[21-22]。趙延輝等[23]研究顯示，革蘭陰性菌具有LPS 結構，所致膿毒癥患者凝血功能障礙程度較革蘭陽性菌更為嚴重，Fig 分解增加。

NGAL 是在中性粒細胞二級顆粒中發現的新型分泌型蛋白，生理狀態下，在腎臟、胃、肺、前列腺、結腸等組織中低表達，當炎癥刺激中性粒細胞活化及上皮細胞受到損傷時，其大量表達[24-26]。牟娜等[27]研究顯示，細菌感染性疾病患者NGAL，降鈣素原（PCT）、中性粒細胞CD64 均高表達，可用于疾病早期診斷，其中NGAL 診斷價值最高。本研究也發現，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌感染肺炎患者血清NGAL 表達水平升高，與上述報道一致。但真菌感染患者血清NGAL 表達降低，可能與真菌感染使中性粒細胞計數降低有關。此外，革蘭陰性菌感染肺炎患者NGAL 低于革蘭陽性菌感染者，提示NGAL對區分革蘭陰、陽性菌感染具有一定價值，但尚不清楚其詳細機制。但真菌感染患者血清NGAL 表達降低，可能與真菌感染使中性粒細胞計數降低有關。此外，革蘭陰性菌感染肺炎患者NGAL 低于革蘭陽性菌感染者，提示NGAL 對區分革蘭陰、陽性菌感染具有一定價值，但尚不清楚其詳細機制。

CPIS 評分是基于臨床、影像學、細菌培養、生理學等的量化評分工具，對肺炎診斷及病情評估具有較好應用價值[28-29]。本研究數據顯示，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌感染肺炎患者PLT，PA/Fig，NGAL 均與CPIS 評分相關，亦從側面表明PLT，PA/Fig，NGAL 可為肺炎患者病情及預后評價提供參考。本研究創新性探討發現，PLT ≤119.11×109/L，PA/Fig ≤4.54，NGAL ＞15.13pg/ml 時均預測療效較好，且聯合預測AUC值為0.862，高于單獨預測，提示PLT，PA/Fig，NGAL 聯合檢測可為肺炎療效預測提供更多參考信息，提高預測價值。而NGAL 不具有療效預測價值，可能與其對不同病原菌感染、變化趨勢不同有關。

綜上可知，PLT，PA/Fig，NGAL 可用于肺炎不同病原菌鑒別及病情評估，且PLT，PA/Fig，NGAL在預測療效方面具有較高應用價值，可為臨床診治提供一定依據。