延續性護理在PCI 術后心臟康復Ⅱ期患者中的應用

馮素美 顧品花 莊翠芳 吳英 范捷娜

冠心病在全世界范圍內是常見的心血管疾病，而急性心肌梗死是患者致死致殘的主要原因[1]，嚴重影響人們生活質量。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是急性心肌梗死患者心肌血運重建行之有效的手段，能大大降低急性期病死率[2]，但并不能消除長期面臨的危險因素[3]。由醫院-康復中心-社區-家庭組成的醫療護理團隊通過多元化干預、針對性管理，開展PCI 術后心臟康復延續性護理服務[4]，有效提高患者疾病的知識水平和自我管理行為能力，有效控制危險因素，促進康復[5]，讓患者盡快恢復日常生活。結合當前情況，我院自2018 年籌建心臟康復門診，培養專職人員，聯合心臟康復中心，并向社區人員延伸培訓，實施延續護理模式，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1—12 月松江區中心醫院心內科行PCI 術后住院患者65 例為研究對象，納入條件：符合2019 心肌梗死診斷和治療指南定義[6]；首次行PCI 術；冠心病危險分層為低危，心功能Killip分級為I～Ⅲ級，左心室射血分數（LVEF）>50%；年齡40～74 歲；理解溝通能力良好，精神狀況良好；同意加入本研究。排除條件：既往有心肌梗死病史；不穩定型心絞痛；嚴重的心、肺、腎功能障礙或其他軀體疾病。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組32 例和觀察組33 例。對照組中1 例患者因突發意外中途退出，實際有效病例31 例。對照組中男15 例，女16 例；年齡64.2±9.9 歲；學歷：小學及以下7 例，初中及以上24 例；吸煙11 例；合并糖尿病9 例，高血壓24 例，血脂異常15 例。觀察組中男21 例，女12 例；年齡65.9±8.1 歲；學歷：小學及以下7 例，初中及以上26 例；吸煙13例；合并糖尿病8 例，高血壓25 例，血脂異常17例。兩組患者一般資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組采用常規治療護理及出院隨訪宣教。觀察組在此基礎上實施PCI 術后心臟康復延續性護理，主要涵蓋院內、康復中心、社區、家庭4 個部分，具體方法如下：

1.2.1 院內支持

（1）組建團隊：成立延續性護理心臟康復診療小組，組長由院內胸痛中心主任擔任，組員主要包括胸痛中心護士長、心內科護士長、心臟康復專職護士、康復醫院及社區護士，共14 名，均為中級職稱以上，且接受過心臟康復相關知識培訓。

（2）制訂和設計臟康復隨診記錄本和居家監控記錄本：依據專家共識[4]集中探討、設計并制訂PCI 術后心臟康復隨診記錄本和居家監控記錄本，兩本均包含患者一般狀況和?？圃u估，不斷修改完善，使之合理化、規范化。

（3）信息采集：出院前2 d，由專職護士收集并登記患者資料，針對性講解冠心病知識及各處方宣教，建立信息檔案和微信群，發放居家監控本并告知記錄要點。

（4）強化復診：依據醫囑，利用互聯網發送下一次復診預約信息至患者或家屬手機，由護士確認患者或家屬收到消息的有效性，再次告知其隨訪意義及不接受隨訪的危險性。

1.2.2 康復中心支持 由團隊人員根據心肺運動試驗等指標，結合患者個體特點制訂科學合理的康復計劃，專職護士及時跟進各處方的落實，如有氧運動處方、運動的形式、運動強度、運動頻率、維持運動方法，運動時發生胸悶、胸痛不適如何快速自救等。

1.2.3 社區支持 由團隊負責固定專職護士對8所街道的社區選派人員進行為期3 個月培訓并考核。利用信息網絡，與社區共享隨診患者病情信息。每周以視頻或者現場參與方式組織1 次病友討論會及心臟康復操鍛煉，鼓勵分享自行管理有效方法，如語音服藥提醒、組隊鍛煉等，重視同伴教育。

1.2.4 居家教育 每兩周1 次通過電話、微信或者上門聯系患者，利用5～10 min 時間了解居家監測落實情況，解答疑難問題。①飲食：依據冠心病指南指導低鹽、低脂、低膽固醇飲食，每天吃瘦肉和其他肉類食品不超過100 g；②運動：指導患者運動方式、強度、頻次等；③合理用藥：指導患者按時服用藥物，注意觀察患者有無不良反應。服用抗凝藥時注意有無皮下、黏膜、牙齦等部位出血，有無血尿，血壓監控是否到位，有無體位性頭暈、頭痛、惡心等癥狀；④心理狀況：患者若有焦慮或抑郁癥狀，多加鼓勵，并告知其伴侶、子女引起重視；⑤生活習慣：讓患者保持心情愉悅，合理作息，忌煙、戒酒等。針對配合程度不佳的患者，醫生、護士、患者、家屬（或陪護）共同分析原因，商討對策，及時調整康復方案。

1.3 觀察指標

（1）心臟康復知識掌握程度：以專家共識[7]及第六版內科護理學[8]為依據，自行設計問卷，包括冠心病概述、危險因素、合理膳食、規范用藥、有氧運動、控制體重、生活方式、安全管理8 個維度共40 個條目，分為掌握、未掌握2 個維度。

（2）冠心病危險因素監測：包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、左心室射血分數（LVEF）、體重指數(BMI)、6 min 步行距離、血壓控制達標率。

（3）生活質量情況：采用健康調查簡表（SF-36）進行評估，從生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度評價，各維度滿分均為100 分，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者冠心病知識掌握程度比較

出院后3 個月，兩組患者規范用藥掌握率比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者冠心病概述、危險因素、合理膳食、有氧運動、控制體重、生活方式、安全管理等冠心病知識掌握率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者心臟康復知識掌握程度比較

2.2 兩組患者出院時、出院后3 個月冠心病心臟康復監控指標比較

兩組患者出院時TC、LDL-C、LVEF、6 min步行距離、BMI、血壓控制達標率的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院后3 個月觀察組患者TC、LDL-C 均低于對照組，LVEF、6 min 步行距離、血壓控制達標率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者BMI 比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者出院時、出院后3 個月心臟康復監控指標比較

2.3 兩組患者出院后3 個月SF-36 生活質量評分比較

出院后3 個月，觀察組SF-36 各項生活質量量表評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者出院后3 個月SF-36 生活質量評分比較（分）

3 討論

3.1 延續性護理能有效提高PCI 患者心臟康復知識水平

患者對疾病知曉度是指對所患疾病種類、預后和生活預期的理解與認識程度[9]?；颊呒膊≈獣远鹊奶岣?，能提升患者的治療依從性，改善患者自我管理能力[10]。良好的自我管理能力能有效降低PCI術后支架內再狹窄的風險性[11]和不良心臟事件發生率[12]。本研究從患者出院前-康復中心-社區-居家的不同時間段，提供有針對性的知識輸入，加深患者對疾病風險和治療的認識，進一步調整患者飲食、運動、生活習慣、安全等行為。干預后觀察組對冠心病危險因素、合理膳食、有氧運動、控制體重、生活方式、安全管理掌握率均高于對照組（P<0.05），與張倩[13]研究結果一致。兩組患者的服藥規范均很高，考慮可能和科室宣教、對新PCI 支架植入記憶猶新、迫切期望疾病恢復有關[14]。

3.2 延續性護理能有效改善PCI 術后患者心臟康復監控指標

PCI 術后心臟康復包括3 個階段[15]：I 期康復(院內康復期)、Ⅱ期康復(院外康復早期)和Ⅲ期康復(家庭康復)，Ⅱ期康復是I 期院內康復的延續。心臟康復Ⅱ期是PCI 術后患者有效恢復的關鍵時期，一般指PCI 術后2～12 周[16]，為高風險期。TC、LDL-C 指標升高，加速冠狀動脈硬化，促使冠心病發生、進展[17]。通過多元聯動形式的延續性護理干預，多方干預，及時跟進患者生活方式，控制危險因素，使TC、LDL-C、血壓控制、LVEF 等監控指標趨于合理（P<0.05），進一步減少心血管事件。兩組患者BMI 均有減少但差異無統計學意義（P>0.05），考慮可能觀察時間短以及處于新發心血管疾病期間，有很強的控制飲食的意識有關。觀察組患者6 min 步行距離優于對照組，6 min 步行距離越長，運動耐量越好，說明心功能恢復的越好，越能有效減少心血管疾病風險。

3.3 延續性護理能有效改善PCI 術后患者生活質量

行PCI 術后患者的日常生能力會有不同程度的下降，由于活動后可能會出現不適現象、家人對患者的關懷不夠，以及健康狀況的擔心，患者不愿與別人交流，社交能力下降[18]。本研究通過對心臟康復患者延續性護理干預，通過醫院及社區定期跟蹤，心臟康復中心的訓練指導，同伴教育的支持，多元聯動干預措施，增加了患者參加運動的意愿，促使患者對疾病引起了足夠的重視，增強了疾病主觀感受，能提高患者的生活質量及運動能力[19]。表3 可見，干預后觀察組患者生活質量評分高于對照組（P<0.05），患者生活信心和社會參與度明顯提高。

本研究利用互聯網的信息便捷，下沉護理資源，通過有針對性、多角度、多渠道的延續護理干預，提升患者自我行為管理能力，利于疾病恢復。在醫院-社區-家庭聯動機制的基礎上增加康復中心的支撐，拓展服務領域，進行多元化干預滲透，提供更合理的康復方案和康復措施，有效保障護理服務的延續性。在研究過程也存在不足，如信息化資源不足、社區設備不足、心臟專職護士配備不足、專職護士工作量大等因素限制，在以后還需要更進一步的完善。