基于TOPCARES-CDIO 理念的綜合教學考核體系對培養神經外科護士核心能力的影響

王冬梅 楊亞娟

臨床護理?？苹l展程度是衡量護理專業化水平重要標志與推動因素。神經科疾病專業性極強，患者通常病情危重、變化快，監護護理復雜且對護士專業需求非常高，其護理走向專業化、?？苹c專家化方向發展至關重要[1-3]。核心能力培養又稱勝任力培訓，是決定危重患者搶救成功率和治愈率，改善組織中員工工作崗位要求知識、技能、能力與特質的手段。國外?？谱o士常被稱作高級實踐護士(Advanced Practice Registered Nurse，APRN)，具有較為成熟的核心能力培訓和管理體系，如美國?？谱o士設置的包括執照(Licensure)、評審(Accreditation)、認證(Certification)、教育(Education)共4 項基本要素的統一監管模式，其中對神經科護士培養亦較早。相反，現階段國內神經領域?？谱o士管理體系研究極少，其核心能力系統培訓尚未普及，角色定位不清、發展方向不明、溝通不良等問題頻繁出現[4-5]。美國麻省理工學院聯合4 所大學于2000 年創立的構思（conceive）-設計（design）-實施（implement）-運行（operate）工程教育理念，簡稱為CDIO,該教育理念強調了以學生為中心，結合醫療機構的培養實踐，構建TOPCARES-CDIO 革新人才培養模式（T—C）。我院基于T—C 構建綜合教學考核體系，探索對神經外科?？谱o士核心能力培養實踐的影響，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年9 月—2019 年9 月神經外科專業護士48 名為研究對象，經過筆試與面試合格后統一進行神經外科?？谱o士培訓。納入條件：女性；從事神經外科專業護理≥2 年；有護士及以上職稱。按照組間基線資料可比的原則，分為對照組和觀察組，各24 名。兩組護生基線資料的比較，差異無統計學意義（P<0.05）。

1.2 培訓方法

1.2.1 對照組 實施傳統神經外科?？谱o士培訓方法，參照我國指南構建的“護士核心能力培養為目標的課程體系”，采取專題理論講座、培訓班、學術會議等多樣教學形式，定期考核，針對新入科或實習護士實行“一對一”帶教；對高年資護士集中學習與培訓新知識、較難課程學習[6-8]。通過演講和互動形式結合理論與實踐操作，培養護理人員協調溝通能力。

1.2.2 觀察組 實施構建基于TOPCARES-CDIO理念的綜合教學考核體系，予以對應指標下的核心能力培養考核方案?？己藰藴室姳?。具體如下：

（1）構思階段：查閱神經科護士核心能力評價指標，包括臨床護理能力(CC)、批判性思維及科研能力(CR)、專業發展能力(PD)、人際關系能力(IR)、教育咨詢能力(TC)、法律與倫理實踐能力(LE)等。為將上述內容轉化為培養過程可實踐方案，我院邀請神經外科專家設計培養要求與目標，咨詢省內外科護理專家，組織帶教老師集體開會備課。利用yahhp10.3 軟件設計層次模型，其中TOPCARESCDIO 模式目標層作為篩選后的核心能力一級指標評價指標體系，準則層作為二級指標，方案層為三級指標。

（2）設計階段：預先對每次神經外科護士學員按照年資、年齡、性格等分組，4～5 名為1 個線上群組，各組配備1 名臨床帶教導師與科研護理導師。針對臨床實踐能力、臨床思維能力、專業發展能力、溝通與協調能力、管理能力培養目標以及TOPCARES-CDIO 模式的理論大綱，設計改革后實踐學習的10 大模塊，包括：①腦神經檢查與意識狀態評估；②定期接受培訓；③了解神經學科現狀及發展趨勢；④緊急搶救時操作嫻熟、準確；⑤結合指南或共識給予護理措施改進；⑥運動功能檢查與評估；⑦肌力評估量表的準確應用；⑧與患者及其照顧者的有效溝通；⑨顱腦手術后并發癥的預防及護理；⑩掌握病房突發事件（腦出血、癲癇發作等）的處置流程。10 項各模塊課內外線上學習時長占比均為3:1，每項模塊分為2個實踐課時（60 min/課時）。

（3）實施階段：對學習內容分區為理論培訓與臨床實踐2 大類。其中理論培訓階段1 次/周，邀請知名神經科醫療專家、護理專家與多學科聯合教授集中授課，包括專題講座、體驗式教學、視頻播放講解等新媒體形式。臨床實踐階段則2～3 次/周，結合小組學習與個案管理，實踐示范與現場實踐模式，設計側重平時實踐的形成性考核量表（見表1），每組導師組織討論、答疑、追蹤指導，開設強相關性主題工作坊活動，并要求組員以“思維導圖”形式呈現日常作業；設立讀書或實踐經驗分享會促進組間交流溝通。整個學期綜合教學考核共6 次，每次5 分。

表1 神經?？谱o士核心能力形成性考核標準

（4）運作階段：每位神經外科?？谱o士培訓期末均需完成終結性理論考核，內容包括個案護理、實踐拓展培訓過程理論與實踐知識。實踐內容考核4 人1 組，在其他班級組員觀摩下展示自身工作思考、循證證據、護理難點處理、設計思路與實現過程，運作過程可邀請導師共同參與討論與探討，分享總結。

1.3 觀察指標

（1）GSES 量表評分：選擇德國教授及其同事編制的一般自我效能感量表(GSES)進行自我效能評分，該量表共含10 個條目，各條目采取Likert 4 級計分，從“1 分”至“4 分”分別代表“完全不正確”到“完全正確”。要求被調查者必須全部答光10 項條目，否則無效。累計評分范圍10～40 分，評分越高表明患者自我效能水平越高。該量表有簡便易操作，信效度良好等優點[9]。

（2）自制神經外科?？谱o士核心能力量表：參考劉明等編制的中國注冊護士核心能力量表(CIRN)，結合我院實際臨床經驗，我科研究者設計自制神經外科?？谱o士核心能力量表，內容包括臨床實踐能力、臨床思維能力、專業發展能力、溝通與協調能力、管理能力5 個維度，各維度分別由6、4、3、3、3 個條目組成，每個條目采用Likert 5 點計分法，“1 分”到“5 分”分別代表“無能力”至“很有能力”，評分越高，說明對應神經科護士?？坪诵哪芰υ綇?。經檢驗信效度良好[10-11]。

（3）理論與護理實踐考核：理論考核以上機考試形式進行，試卷內容包括?？浦R、消毒隔離、質量與風險管理、疑難病例分析、教育培訓等。護理實踐考核2～4 個人1 組，考查團隊答辯分數，主題隨機選取氣道內吸痰（含聲門下吸引）、鼻飼、顱內壓監測、心肺復蘇等15 項操作。

1.4 調查方法

調查前向所有護士說明本次調查意義，獲得同意，培訓前后采取問卷星互聯網方式向納入研究者問卷調查，并要求獨立自主完成填寫。共發放48 份，回收有效問卷48 份。

1.5 統計學處理

采用 SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準 α=0.05，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士自我效能感評分與核心能力得分情況對比

觀察組自我效能評分、臨床實踐能力、臨床思維能力、專業發展能力、溝通與協調能力和管理能力優于對照組，差異有統計意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組神經外科?？谱o士自我效能感評分與核心能力得分情況比較

2.2 兩組神經外科?？谱o士理論和護理實踐考核成績對比

觀察組神經外科?？谱o士理論考核和實踐考核成績優于對照組，差異有統計意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組神經外科?？谱o士理論和護理實踐考核成績比較

3 討論

3.1 國內神經科?？谱o士核心能力教學培養評價指標體系現狀

神經外科存在患者病情危重、復雜、變化快與并發癥多、工作量繁重以及護理技術難度大等特點，對?？谱o士專、深、細、精要求高。神經外科?？谱o士核心能力強弱直接影響護理工作質量和效率。查閱大量文獻，發現國內尚無統一的?？谱o士培訓、考核及評價標準，基于臨床需求和符合專業發展需求的核心能力指標體系仍有待研發和驗證[12-13]。但是報道提及總文獻量較少，部分醫院已有初步探索與嘗試，使用范圍含神經科、神經內科、神經ICU；構建方式上均選取文獻分析法，部分利用訪談法、問卷調查、層次分析法或者對比研究法等；指標體系中一級指標多數涵蓋知識、技能和態度，部分同時納入臨床實踐能力、臨床思維能力、專業發展能力、溝通與協調能力、管理能力等，并細分至二級到三級。而樣本量偏小、培訓對象不一、培訓方式不一、核心能力指標衡量差異等是當前待解決主要問題。

3.2 基于TOPCARES-CDIO 理念的綜合教學考核體系構建

相關研究[14-15]提及以往神經外科?？谱o士培訓工作普遍目標不明、培訓內容形式與考核針對性弱，而加強護士核心能力培養，可有效增加專業理論知識、臨床實踐經驗。因而為解決這一問題，我院研究者參考國內外文獻并結合神經外科臨床工作實際，基于學員自身能力，構建“核心能力培養”的目標，利用TOPCARES-CDIO 教學理念，采取構思（conceive）-設計（design）-實施（implement）-運行（operate）系列措施，激發自主學習能力與學習興趣，通過計劃性、步驟性專業課程構思與設計，將專業知識、專業技能、急危重癥及疑難病案管理、質量與風險管理、臨床教學與科研、專業素養等多模塊內容融入核心能力的目標內容、培養能力指標以及掌握程度，并為整套核心能力培養建立形成性考核與終結性考核。

3.3 培養實踐效果

本次神經外科?？谱o士培訓開始前，構思與設計階段，圍繞對臨床實踐能力、臨床思維能力、專業發展能力、溝通與協調能力、管理能力5 項一級指標目標內容解讀，構思整個培養能力指標與掌握程度設定，同時通過線上線下貫穿明確考核項目與考核內容，使得培訓大綱、進度和具體運作過程每步均獲得受訓護士具體學習效果反饋。結果顯示，觀察組護士自我效能感以及臨床實踐能力、臨床思維能力、專業發展能力、溝通與協調能力、管理能力等各維度均更優，理論考核和護理實踐考核成績也高于對照組護士（P<0.05）。由于培訓實施過程，1 次/周集中式理論授課，加上2-3 次/周臨床實踐提供的小組學習與個案管理結合，實踐示范與現場實踐模式結合，為每位學員保障持續“浸潤”臨床工作與學習時間；要求組員以“思維導圖”形式呈現日常作業，開設強相關性主題工作坊活動等多元參與方式，也激發其判斷、分析、應用以及創造能力，促使綜合教學考核體系內靈活應用病情觀察與提升臨床思維能力。設計的形成性考核標準為運作階段核心能力終結性理論和實踐考核做了補充與發展，學員需提交并匯報個案護理、開題報告和實踐拓展項目，不斷挖掘自身潛力，調動工作積極性、主動性、創造性與使命感。