危重肺動脈瓣狹窄介入治療臨床研究

王思寶， 泮思林， 羅 剛， 紀志嫻， 劉 娜

危重肺動脈瓣狹窄（critical pulmonary stenosis，CPS）屬動脈導管依賴型先天性心臟病，其狹窄程度近似閉鎖，部分患兒可伴有右心室發育不良。 由于右心室搏出嚴重受阻致使心房水平右向左分流，CPS 患兒早期可出現嚴重低氧血癥，伴不同程度右心功能不全，需生后早期進行治療。 經皮球囊肺動脈瓣成形術（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）自1982年Kan 等［1］首次應用以來，已逐漸成為CPS 首選治療方法［2］。然而由于CPS患兒臟器發育不成熟、手術耐受性差、病情危重等，目前國內外CPS 介入治療仍面臨諸多挑戰［3］。 本文回顧性分析單中心CPS 患兒介入治療相關資料，評價治療效果并總結臨床經驗。 現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年10月至2019年10月在青島大學附屬婦女兒童醫院接受PBPV 治療的36例CPS 患兒臨床資料。 其中男23 例，女13 例，中位年齡12（3.00，27.00） d，中位體重3.45（3.03，3.77）kg。經超聲心動圖或心血管造影診斷為CPS，即肺動脈瓣口重度狹窄，右心室收縮壓大于左心室，伴有動脈導管未閉、卵圓孔（房間隔缺損）雙向分流或右向左分流和三尖瓣中度至重度反流［4］。 排除右心室依賴冠狀動脈循環及需外科手術治療的先天性心臟病。 36 例患兒均存在不同程度氣促、發紺，未吸氧下經皮血氧飽和度（SpO2）波動在60%～91%，平均（81.28±7.91）%；診斷明確后，術前均接受前列腺素E1（5 ng·kg-1·min-1）泵入，維持動脈導管開放。 本研究已獲醫院倫理委員會批準（QFELL-KY-2019-64），入組患兒監護人均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

手術前2 h 停止輸注前列腺素E1。 手術常規取仰臥位， 采用Bair Hugger 升溫系統預熱手術床，設置溫度為38℃；靜脈全身麻醉下行氣管插管呼吸機輔助通氣，右股靜脈穿刺，選用4 F 右心導管行右心室造影（圖1①），明確肺動脈瓣開口位置和瓣口大小， 評估右心室發育情況， 測量肺動脈瓣環（pulmonary valve annulus，PVA）直徑、右心室收縮壓及主肺動脈壓力； 先選用單根0.014 英寸冠狀動脈導絲通過狹窄的肺動脈瓣口， 建立球囊輸送軌道（CPS 患兒肺動脈瓣口極度狹窄，常規泥鰍導絲建立軌道難度大），選擇冠狀動脈球囊預擴張肺動脈瓣，然后送入第2 根冠狀動脈導絲建立與第1 根導絲并行軌道（圖1②），根據PVA 直徑選擇合適球囊逐級擴張。 術中監測心率、心律、SpO2、無創血壓等生命體征。

圖1 PBPV 術相關影像

1.3 隨訪

查閱患兒住院和門診病案資料，獲取術前和術中相關資料， 常規術后第1、3、6、12 個月及以后每年定期門診隨訪復查，獲取超聲心動圖資料。 參照美國超聲心動圖學會小兒心臟測量指南［5］，測量右心室內徑（right ventricular diameter，RVD）、左心室內徑（left ventricular diameter，LVD）、 跨肺動脈瓣壓差（transpulmonary valve pressure gradient，TVPG）、PVA直徑， 估測瓣膜反流程度。 術后6 個月及以上復查TPG≥36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定義為再狹窄［6］。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。 正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數間比較用配對t 檢驗，不同隨訪時間數值比較用單因素方差分析；偏態分布計量資料以中位數（4 分位數間距）M（Q25，Q75）表示。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

36 例CPS 患兒PBPV 手術均獲成功。 3 例因中度右心室發育不良，同期行動脈導管支架植入術；3 例術后出現右心室流出道痙攣，1 個月后平均TVPG 下降至（29.67±4.73） mmHg。 所有患兒術后即刻平均TVPG 由術前（88.14±15.81） mmHg 降至（35.53±9.51） mmHg（P＜0.05），平均右心室收縮 壓 由術前（90.08±18.18） mmHg 降至（52.69±17.32） mmHg（P＜0.01），平均SpO2由術前（81.28±7.91）%升至（92.89±3.9）%（P＜0.05）。 除術中導管或球囊進肺動脈瓣及球囊充盈擴張時出現短暫性心動過緩和低氧血癥外，無嚴重心律失常、瓣膜損傷、心臟壓塞等并發癥。

術后失隨訪1 例，35 例患兒規律隨訪，平均26.5個月（6 個月至4年）。 術后3 個月平均TVPG 進一步下降，術后1年趨于穩定（圖2）。 5 例隨訪過程中平均TVPG 逐漸升高至（67.80±6.41） mmHg，于術后平均6.2（5～7）個月行二次PBPV 術，平均TVPG 降至（27.80±2.16） mmHg（P＜0.05），其中1 例二次PBPV術后5 個月TPG 再次升高至117 mmHg，考慮有肺動脈瓣發育不良，6 個月齡時行外科肺動脈瓣膜切開術，術中發現肺動脈瓣二葉瓣畸形， 術后隨訪情況良好。肺動脈瓣再狹窄率為14.3%（5/35）， 近中期隨訪成功率為97.1%（34/35）。 隨訪期間，3 例三尖瓣反流為中度，其余僅為輕微反流，所有患兒無中-重度肺動脈瓣反流。與術前相比，患兒術后右心室結構逐漸增長。隨訪6 個月，PVA 直徑均值由術前（7.79±0.96） mm 增至（8.96±0.68） mm（P＜0.05）。 隨訪1年，右心室前壁厚度（right ventricle anterior wall，RVAW） 均 值 由 術 前（4.35±0.64） mm 降至（3.24±0.43） mm（P＜0.05）；右心室內徑（RVD）/左心室內徑（LVD）比值由術前0.61±0.16 下降至0.51±0.08（P＜0.05）（表1）。

圖2 PBPV 術前后平均TVPG 變化

表1 PBPV 術前后右心室結構參數變化

3 討論

肺動脈瓣狹窄占所有先天性心臟病10%。 目前PBPV 術已成為CPS 首選治療方法。 CPS 患兒肺動脈瓣口極度狹窄，多伴有右心室腔狹小、右心室流出道狹窄變形，PBPV 操作最大困難在于建立球囊輸送軌道；同時患兒臟器發育不成熟、對手術耐受性差，也對手術構成極大挑戰。 研究顯示，有經驗的心臟中心新生兒CPS 介入治療成功率可達90%， 再狹窄發生率約為30%， 嚴重并發癥發生率約為0.4%［7］。本組患兒PBPV 術治療后再狹窄發生率為14.3%，無嚴重并發癥及死亡。

TVPG 是評價PBPV 療效的主要指標之一。 術后即刻TVPG 降至術前60%以下被認為擴張有效。由于CPS 患兒右心室壓力負荷升高，右心室心肌向心性肥厚、 順應性下降及術后右心室流出道痙攣等，PBPV 術后殘余TVPG 在漏斗部水平持續存在［8-9］。本組PBPV 術后6 個月仍可見TVPG 降低，提示不可將即刻TVPG 作為手術成敗的標準。 球囊直徑是影響PBPV 效果的主要因素。目前臨床上多選擇1.2～1.4倍于PVA 的球囊擴張肺動脈瓣，遠期隨訪顯示患兒存在肺功能不全和大量肺動脈瓣反流風險， 部分患兒甚至需要置換瓣膜［10］。 本組球囊/瓣膜比值為0.9～1.3，對患兒多采用球囊逐級擴張，術后TVPG 下降滿意，手術過程更為順利。 本組患者再狹窄發生率為14.3%，二次PBPV 術后效果滿意，無嚴重肺動脈瓣反流發生。

部分伴有右心室發育不良CPS 患兒PBPV 術后右心室功能評估，一直是研究熱點［11］。 研究表明肺動脈瓣狹窄患兒長時間右心室高負荷和低氧暴露，對右心室發育會產生負面影響［12］。 盡早解除肺動脈瓣狹窄對于右心形態學轉歸具有重要意義。Gildein 等［13］研究表明解除CPS 患兒肺動脈瓣梗阻，可降低右心室壓力負荷， 利于肺動脈瓣追趕性生長［14］。 瓣膜狹窄越嚴重，右心室心肌越容易纖維化，幾何形態重構更需要一定時間，因此術后心臟形態恢復速度相對遲緩。 本組患者PBPV 術后PVA 平均直徑與術前相比顯著增大，術后6 個月右心室結構開始顯著生長，術后1年逐漸恢復正常，這與國外學者研究結果一致［15-16］。

總結本研究有如下體會： ①重視圍術期管理，術前應用前列腺素E1 保持動脈導管開放， 維持肺血灌注，改善缺氧狀態和維持內環境穩定，術中維持體溫和循環穩定，術者操作規范、細致。 本組患兒通過單（雙）冠狀動脈導絲技術建立球囊輸送軌道，既提高軌道建立成功率，也可避免發生嚴重心律失常、右心室流出道痙攣等并發癥［17］。 ②雖然對少數患兒應用較小尺寸球囊可能需再次行PBPV 術，但切勿因盲目追求 “理想” TVPG 選用較大球囊，這可能會導致嚴重肺動脈瓣反流，甚至右心室流出道損傷等嚴重并發癥。 ③既往研究顯示，肺動脈瓣發育異常CPS 患兒PBPV 成功率僅為25%［18］，外科手術是其治療首選，因此要嚴格把控手術適應證。 術前應對肺動脈瓣狹窄類型、右心室發育、冠狀動脈循環做 出準 確判斷［19］。 本組1 例 患兒 二次PBPV 術后TVPG 不降反升，三尖瓣反流加重，伴隨SpO2下降，行外科手術提示肺動脈瓣二葉瓣畸形。

綜上所述，CPS 患兒病情危重，早期識別并積極干預治療十分重要。 CPS 介入治療需重視圍手術期管理，嚴格把控手術適應證，術者應操作精細，熟悉手術器械特性等。CPS 患兒PBPV 術后療效確切，可實現早期心臟形態學轉歸， 具有良好的安全性。PBPV 可作為治療CPS 首選方案，但手術難度大，具有一定的技術依賴性。 本研究存在一定局限性，今后需進行多中心大樣本遠期隨訪研究。