雙球囊技術在外傷性頸動脈海綿竇瘺治療中應用探討

吳 亮， 馮大勤， 周傳凱， 黃國洲， 廖振南

頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）是一種頸內動脈和海綿竇間異常溝通，根據病因分為外傷性和自發性， 任何年齡段外傷均為直接型CCF 最重要病因［1］。 根據Barrow 等［2］報道CCF 可分為4 型， 其中A 型指頸內動脈與海綿竇直接溝通，通常稱為直接型CCF，主要由顱底骨折碎片刺破頸動脈海綿竇段所致。 治療外傷性CCF 關鍵在于閉塞頸內動脈和海綿竇間異常通路并保持頸內動脈通暢。 Serbinenko［3］1974年首次采用球囊治愈外傷性CCF 并保留頸內動脈，確立了血管內栓塞治療外傷性CCF 的地位。 可解脫球囊技術具有創傷小、療效迅速可靠、價格相對低廉的特點。 本文就應用雙球囊技術（不可解脫球囊輔助可解脫球囊）治療Barrow A 型外傷性CCF 患者的適用范圍、技術要點等作一總結分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2014年6月至2019年12月欽州市第二人民醫院和廣西醫科大學第一附屬醫院共收治43 例外傷性CCF 患者， 其中Barrow A 型外傷性CCF 患者29 例。 通過影像學評估選擇適用雙球囊技術治療的Barrow A 型外傷性CCF 患者共18 例。 其中男11例，女7 例，年齡18～56 歲；發病至入院時間為5～14 d，外傷后出現相關癥狀時間為3～10 d；臨床癥狀包括眶周雜音、搏動性突眼、眼結膜充血水腫、眼球運動障礙、視力障礙、頭痛等，均有不同程度顱內雜音； 同側搏動性突眼13 例， 球結膜充血水腫12例，眼球運動障礙10 例，視力障礙8 例，頭痛6 例。

1.2 影像學檢查

所有外傷性CCF 患者入院后均經股動脈行雙側頸內、頸外動脈造影和椎動脈造影，并壓迫患側頸總動脈行健側頸內動脈和椎動脈造影，借助顱內血流重新分布了解側支循環代償供血情況，同時通過較快攝影速度判斷瘺口特征。 18 例Barrow A 型外傷性CCF 患者瘺口位于頸動脈海綿竇段下壁或側壁，且存在明確的對側前交通動脈代償和/或后循環通過后交通動脈向前循環代償供血，右側11 例，左側7 例；16 例顯示為緩慢的靜脈系統引流， 頸內動脈顱內分支顯影較為充分，2 例顯示快速的海綿竇和靜脈系統引流，頸內動脈分支部分充盈或完全不顯影。 選取上述18 例患者行雙球囊技術治療。

1.3 治療方法

術前18 例患者均接受患側頸總動脈Matas 試驗2 周。 手術在插管全身麻醉后進行， 改良Seldinger 技術穿刺一側股動脈，常規肝素化維持凝血時間于正常時間2 倍，全腦DSA 造影再次明確瘺口位置、大小、引流方向以及側支循環代償情況，確定雙球囊技術治療方案；8 F 導引導管置于患側頸內動脈并盡量靠近瘺口，先在瘺口遠心端放置不可解脫球囊（HyperGlide 封堵球囊，美國Medtronic 公司），然后放置可解脫球囊（金球囊，法國Balt 公司）靠近瘺口區域，適當充盈不可解脫球囊輔助可解脫球囊進入瘺口（圖1①），并繼續緩慢充盈不可解脫球囊擠壓可解脫球囊通過瘺口進入海綿竇內（圖1②），最后充分充盈可解脫球囊（圖1③），不可解脫球囊松泄并從瘺口處移開， 經造影證實完全閉塞瘺口，明確頸內動脈保持通暢后解脫可解脫球囊（圖1④）；觀察30 min，再次造影證實瘺口完全閉塞，且無球囊早泄、移位，顯示頸內動脈通暢。 若瘺口太大，單一球囊無法完全閉塞瘺口， 則需植入2 枚或以上球囊，充盈并調整適宜大小，直至瘺口完全閉塞。

圖1 雙球囊技術治療Barrow A 型外傷性CCF 患者過程影像

2 結果

18 例患者栓塞術后造影證實瘺口均完全閉塞，其中應用單一球囊1 例，2 枚球囊2 例。 術后患者顱內雜音即刻消失，球結膜充血、水腫或突眼等癥狀7～14 d 緩解，視力障礙10～21 d 緩解，頭痛癥狀7 d內緩解，無顱內缺血、出血等嚴重并發癥。 隨訪12～48 個月，1 例術后1 個月出現復發， 再次造影證實為原填塞可解脫球囊出現囊內部分對比劑外滲、球囊縮小所致瘺口再通， 仍予以雙球囊技術治療，最終治愈，隨訪18 個月未見再復發。 患者一般特征及臨床資料見表1。

表1 入組患者一般特征、治療方法、療效及隨訪資料

3 討論

外傷性CCF 發生時，高壓力頸內動脈血流大量流入低壓力海綿竇內，壓力增加，出現靜脈回流障礙，并伴不同途徑靜脈引流，可產生不同的臨床癥狀。 目前對外傷性CCF 最主要的治療方法是血管內介入治療［4］。 國內外不少學者偏好應用可解脫球囊以外技術治療Barrow A 型外傷性CCF，但除操作技術要求高外，尚有其局限性。 Tsai 等［5］研究認為應用彈簧圈治療較大瘺口時彈簧圈可能會突入頸內動脈，同時彈簧圈若栓塞不夠致密，瘺口在血流動力學作用下容易復發，栓塞過于致密則可能造成竇內神經永久性壓迫。 目前對于如何控制栓塞致密程度尚無統一標準。 Elhamady 等［6］研究顯示，液體栓塞劑Onyx 也存在栓塞海綿竇后對穿行海綿竇的腦神經造成壓迫缺血癥狀，二甲亞砜毒性可造成相關腦神經癥狀。 王武等［7］研究顯示Willis 覆膜支架治療外傷性CCF 的優勢在于不僅能封堵瘺口，而且可重建載瘤動脈，但存在頸內動脈扭曲、支架無法到達病變致使治療失敗，以及支架內急性血栓、內漏、支架源性血管破裂等并發癥。 Gemmete 等［8］則報道認為覆膜支架應用于治療外傷性CCF，需長期甚至終身服用抑制血小板聚集和抗血栓形成藥物，致使瘺口閉塞率下降，并有造成其他部位出血風險。 由于應用可解脫球囊治療CCF 安全性存在爭議，經動脈和靜脈途徑應用可解脫彈簧圈或液體栓塞劑α- 氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、Onyx 目前已成為美國治療CCF 首選方法［9-10］。 本研究認為可解脫彈簧圈加液體栓塞劑治療方式技術要求高且費用昂貴，不符合我國國情。 王子亮等［11］研究認為，應用金球囊封堵瘺口具有操作簡單、經濟有效、術后無需口服特殊藥物、低占位效應、更符合血管生理結構等特點，可作為CCF 治療首選方案。

總結以往應用可解脫球囊技術經動脈途徑栓塞外傷性CCF 患者失敗的經驗，發現可解脫球囊治療應用中如出現諸如低流量小瘺口、瘺口位于海綿竇頸內動脈水平段下壁或側壁、瘺口橫徑小于未充盈可解脫球囊直徑、瘺口血流方向與頸動脈血流方向明顯成角甚至相反等情況時，可發生可解脫球囊難以順利進入海綿竇內、球囊在海綿竇內充盈堵塞瘺口并易凸向頸內動脈內腔或壓迫頸內動脈壁，引起頸內動脈狹窄甚至閉塞等情況，往往造成栓塞方案失敗，不得不改用其他治療方式。 Lewis 等［12］報道，應用單球囊技術時僅有75%患者可達到頸內動脈血流保持通暢。 Teng 等［13］于2000年首先報道雙球囊技術治療CCF， 但雙球囊均為可解脫球囊，可解脫球囊作為支撐球囊，存在較高的頸內動脈閉塞風險。 Xu 等［14］報道認為不可解脫球囊輔助技術是一種提高可解脫球囊治愈率的方法。 因此，本研究在可解脫球囊治療Barrow A 型外傷性CCF 基礎上，采用雙球囊技術，即以同軸技術加入不可解脫球囊，通過不可解脫球囊輔助作用完成手術。 本研究認為不可解脫球囊的輔助作用主要有：①充盈后便于尋找瘺口位置；②便于導管導絲進入瘺口并可適當擴大瘺口，利于可解脫球囊進入；③擠壓可解脫球囊進入瘺口；④限制可解脫球囊在海綿竇內充盈時突入頸內動脈腔；⑤順應瘺口區血管壁與可解脫球囊間界面的充盈，提高兩者貼合性；⑥充盈致頸內動脈預成型，避免可解脫球囊充盈時因追求瘺口嚴密封閉引起海綿竇段頸內動脈過度受壓變狹窄或閉塞；⑦在解脫可解脫球囊時限制該球囊松動和過早移位。

雙球囊技術的核心在于不可解脫球囊的輔助作用，可脫球囊可順應充盈海綿竇的淺腔，充盈成圓盤狀而堵塞瘺口。 該技術的要點：①要辨認清楚瘺口位置和大??；②根據頸內動脈直徑和瘺口大小選擇合適型號可解脫球囊；③耐心調整可解脫球囊位置和充盈球囊大??； ④避免可解脫球囊過度充盈；⑤對于瘺口較大者，可用2 枚或更多球囊封閉瘺口；⑥采用 “先放后脫” 方法并預估瘺口所剩余空間大小，以保證最后一枚球囊順利放置和解脫。 如遇所?？臻g過小影響最后一枚球囊放置時，視殘余瘺大小決定擇期行二次手術，或術后行患側頸總動脈壓迫，一般均可治愈。 Teng 等［13］認為，很難完全閉塞的小殘余瘺（＞95%瘺口已栓塞）是可忍受的。

黃德俊等［15］研究分析顯示，可解脫球囊治療外傷性CCF 術后復發的原因與球囊過度充盈、球囊位置調整不當、球囊內填充劑濃度、球囊內壓力不均等因素有關。 本組隨訪中出現1 例球囊早泄引起瘺口再通，考慮與球囊充盈度欠佳有關，可通過熟悉球囊特性和提高操作熟練度加以避免。 本研究認為，對于應用雙球囊技術栓塞后復發患者，應分析明確復發患者特點，制定相應治療策略，有望再次經雙球囊技術獲得治愈；對于多次復發患者，尚缺乏病例積累和深入研究。 許曉泉等［16］研究顯示，介入治療時間間隔可能是影響術后復發的危險因素之一，原因可能在于介入治療時間間隔延長，海綿竇腔逐漸增大，可解脫球囊無法在增大的海綿竇腔內保持穩定， 導致復發。 本研究認為出現外傷性CCF 癥狀至介入治療時間過長，可能會影響雙球囊技術的治療效果。

綜上所述，雙球囊技術治療Barrow A 型外傷性CCF 患者安全有效，具有創新性、可靠、費用低的特點。 本研究經驗提示，Barrow A 型外傷性CCF 患者存在低流量小瘺口、 瘺口位于海綿竇頸內動脈水平段下壁或側壁、 瘺口橫徑小于未充盈可解脫球囊直徑、 瘺口血流方向與頸動脈血流方向明顯成角甚至相反等情況時，均可優先考慮應用雙球囊技術治療。