采用專用覆膜支架行經頸靜脈肝內門體分流術2年隨訪觀察

劉 芳， 趙劍波， 王江云， 譚 卿， 彭崎峰， 蘇時欽， 郭 備

經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）目前已廣泛應用于治療門靜脈高壓并發癥，多項指南明確推薦其為門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血高?；颊咭痪€治療方案［1-2］。 TIPS 專用Viatorr 覆膜支架2004年12月獲美國FDA 批準［3］臨床應用后于2016年進入我國臨床。 本研究回顧性分析采用Viatorr 支架行TIPS 術治療117 例患者的效果， 旨在為Viatorr 支架在國內應用積累經驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年4月至2018年12月在南方醫科大學南方醫院接受Viatorr 支架行TIPS 術治療的連續145 例肝硬化患者臨床資料。 納入標準： ①年齡≥18 周歲；②無重度心、肺、腎功能不全；③無嚴重門靜脈血栓（門靜脈阻塞＞50%）和嚴重海綿樣變；④術前診斷無肝癌或其他惡性腫瘤；⑤肝硬化所致頑固性腹水； ⑥急診食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑦早期TIPS 或二級預防。 最終納入117 例患者。

1.2 手術方法

根據《經頸靜脈肝內門體靜脈分流術臨床技術指南》［4］進行手術操作。 患者取仰臥位，常規予心電、血壓及血氧飽和度監測；消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，穿刺右股動脈，Cobra 導管（日本Terumo 公司）插管至腸系膜上動脈行間接門靜脈造影，觀察門靜脈大小和位置； 穿刺右頸內靜脈， 置入10 F 血管鞘（RUPS 穿刺套裝， 美國Cook 公司），測量記錄右心房壓力； 血管鞘置于肝右靜脈， 透視監測下引入TIPS 穿刺針對準門靜脈左右分支或分叉部穿刺，成功后引入金標豬尾導管至門靜脈，頭端置于脾靜脈遠端造影（對脾切除術后患者，導管置于腸系膜上靜脈造影），測量記錄術前門靜脈主干壓力；采用相應直徑Interlock 彈簧圈（美國Boston 公司）和/或組織膠（北京康派特醫藥科技公司）對曲張靜脈進行栓塞；更換導絲，先用6 mm 球囊（美國強生公司）行分流道預擴張，再植入合適長度Viatorr 支架（直徑8 mm，覆膜段長度5～8 cm，美國Gore 公司），建立肝靜脈- 門靜脈分流道； 造影復查分流道情況，測量術后門靜脈主干和右心房壓力， 門靜脈壓力梯度（portal pressure gradient， PPG）下降至＜12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 或較術前下降＞50%時結束手術（否則繼續用7 mm 球囊擴張分流道，測量壓力如不達標則繼續擴張至8 mm， 再次測量并記錄壓力后結束手術）； 右腹股溝和右頸內靜脈穿刺點壓迫止血。

1.3 術后處理與隨訪

術后常規心電監護24 h，術后1 個月內嚴格控制動物蛋白口服攝入量，常規服用乳果糖和利福昔明預防肝性腦病。 所有患者術后均未應用口服抗凝藥物。 術后l、3、6 個月隨訪復查彩色多普勒超聲和實驗室指標，然后每6 個月隨訪1 次。 隨訪期出現術前癥狀（出血或腹水）復發或超聲檢查提示分流道血流信號異常，對出血患者需進一步行胃鏡檢查確定食管胃底靜脈曲張情況， 通過CT 檢查為介入修正（選擇原位或平行TIPS）做準備，DSA 導引下行支架修正。 隨訪截至點為2020年4月，記錄相應隨訪時間、終點事件類型及有關癥狀。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。 計量資料以均數±標準差（±s）表示，術前術后PPG 比較用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義； 采用GraphPad Prism 8.0 軟件分析術后分流道累計通暢率、累計生存率、肝性腦病累計發生率和肝癌累計發生率。

2 結果

117 例患者接受TIPS 術， 支架植入成功率為100%。 術后患者PPG 由術前平均（23.19±5.92） mmHg降低至平均（10.19±3.81） mmHg（P＜0.05）。 圍手術期死亡率為3.4%（4/117），3 例為急診TIPS，死因分別為腎衰竭高鉀血癥所致心臟驟停、術中穿刺損傷肝動脈腹腔大出血、術后并發腦出血；另1 例因術后頸部穿刺部位出血壓迫氣管致死。

113 例患者隨訪3～36 個月，平均（23.16±7.65）個月；基線資料見表1。 截至2020年月4月，Child-Pugh 評分為平均（7.74±1.84）分。 有6 例患者癥狀復發（再出血5 例，腹水1 例），其中3 例支架分流道造影和測壓顯示正常，3 例造影顯示分流道狹窄，總體一期分流道狹窄2.7%。 術后6、12、24、36 個月支架分流道一期累計通暢率分別為99.1%、98.2%、97.4%、97.4%（圖1）。 肝性腦病發生率為15.9%（18/113）（圖2），其中10.6%為隱匿性肝性腦病，5.3%為顯性肝性腦病。 死亡9 例，其中7 例死于肝衰竭及相關并發癥，2 例死于肝性腦病，病死率為8.0%。 術后6、12、24、36 個月累計生存率分別為96.6%、93.2%、92.3%，92.0%（圖3）。 確診為原發性肝癌7 例（6.2%），術后6、12、24、36 個月肝癌累計發生率分別為0%、3.5%、6.2%， 6.2%（圖4）。 2 例患者分別于術后9 個月、16個月接受肝移植術。

表1 113 例隨訪患者基線資料

圖1 術后分流道累計通暢率

圖2 術后肝性腦病累計發生率

圖3 術后累計生存率

圖4 術后肝癌累計發生率

3 討論

TIPS 術由Richter 等首次報道， 作為一種非選擇性門靜脈分流術， 經過30 余年已發展為治療頑固性腹水的有效方法之一， 同樣也可緩解60%～70%難治型肝性胸腔積液患者癥狀［5］。 對于食管胃底靜脈曲張和存在高風險的治療失敗患者， 如Child- Pugh C 級（＜14 分）或B 級伴活動性出血患者，TIPS 已成為一線治療方案［6］。 初期應用TIPS 術后金屬裸支架狹窄率高達50%［7］。因此，分流道狹窄一直是TIPS 治療關鍵問題，而支架研制是提高分流道通暢率至關重要的一步。 國外相關文獻報道表明，采用專用覆膜支架（Viatorr 支架）行TIPS 術有更高的分流道通暢率［8］。

Viatorr 支架在國內應用前，臨床上較多采用單純Fluency 覆膜支架或Fluency 覆膜支架聯合裸支架行TIPS 術。 單純Fluency 覆膜支架行TIPS 術后1年、2年通暢率分別為81.3%、71.5%［9］。Fluency 覆膜支架聯合裸支架行TIPS 術后1、2、3年通暢率分別為87%、72%、61%［10］。 鮑應軍等［11］回顧性分析Viatorr支架行TIPS 治療34 例門靜脈高壓患者，術后隨訪1～14 個月，分流道通暢率為100%（34/34），肝性腦病發病率為5.88%（2/34）。 孫旻煌等［12］回顧性分析46 例肝硬化行TIPS 患者，隨訪1 周～12 個月顯示Viatorr 支架通暢率為100%。 本組113 例患者平均隨訪（23.16±7.65）個月，僅3 例發生分流道狹窄，1年、2年通暢率分別為98.2%、97.4%。 此外，本研究剔除了門靜脈嚴重血栓和海綿樣變患者， 旨在去除術后抗凝對支架通暢率的影響。 目前文獻報道認為門靜脈血栓不超過50%患者，TIPS 術后血流沖刷作用已 足 夠 消 除 血 栓［1，13］。 但 對于 門靜 脈嚴重血栓和海綿樣變患者，TIPS 術后仍建議抗凝治療。

本組患者圍手術期4 例死亡，其中3 例為急診手術， 占急診TIPS 術25%， 死因分別為術后腎衰竭、術中穿刺損傷肝動脈腹腔大出血、術后并發腦出血；提示急診TIPS 圍手術期仍有相當死亡率，應謹慎施行。 相關文獻報道，對食管胃底靜脈破裂出血患者行急診TIPS 死亡率和并發癥較多，6 周死亡率達48%［14］，1 個月死亡率為28%［15］。

本組有18 例出現肝性腦病，發生率15.9%。 本組肝性腦病發生率低于其他研究［10，12］的可能原因：①大部分為病毒性肝炎肝硬化，病因學控制相對良好，且Child- Pugh 評分為平均（7.74±1.84）分；②建立完善的專門微信隨訪團隊，指導患者術后嚴格飲食，常規應用乳果糖聯合利福昔明12 個月；③術中采取逐級擴張支架分流道，在保證達到目標壓力的同時保持最小支架分流道直徑， 使患者逐漸適應。但有研究表明第一代Viatorr 支架即使是術中亞擴張，術后3 個月支架基本上也會擴張至額定的8 mm直徑［16］。 本研究未對本組亞擴張患者進行相應測量，亞擴張的目的是在確定壓力達標的前提下讓患者有一逐漸適應過程，從而盡可能降低術后肝性腦病發生和肝功能受損。

本組患者隨訪期原發性肝癌發生率為6.2%。肝硬化患者發展為肝癌有確定的危險因素， 如年齡、男性和潛在的病毒性肝炎［17］等。 研究表明肝靜脈壓力梯度（HVPG）越高，肝癌發生率越高，HVPG＞10 mmHg時肝癌發生風險增加6 倍［18］。 近期文獻報道顯示，TIPS 術后肝癌發生率與內科治療相比下降，其可能機制在于TIPS 降低門靜脈高壓對腸道屏障的影響，減小腸道菌群失調導致的炎性反應，從而降低肝癌發生率［19］。 但具體機制仍有待進一步研究。

本研究為單中心回顧性研究， 隨訪時間不夠，病例數仍相對不足，遠期療效還有待觀察分析。

綜上所述， 采用Viatorr 支架行TIPS 術治療肝硬化門靜脈高壓并發癥安全有效， 中期療效確切，分流道通暢率較高，配合良好的相關藥物及飲食控制，肝性腦病發生率較低。