部分脾動脈栓塞術對肝硬化脾功能亢進患者免疫功能的影響

張雪平， 潘文秋， 趙 衛， 胡繼紅， 翟 越， 陸 孜

脾功能亢進（脾亢）是肝硬化后常見的并發癥之一，其主要臨床表現包括脾淤血腫大、外周血三系不同程度下降和骨髓象相應增生，易引起出血、感染等。 內科藥物治療效果不甚理想；盡管全脾切除療效佳，但手術創傷大、適應證相對窄，且術后相關并發癥多，如門靜脈血栓形成、術后因免疫功能低下出現暴發性感染等，威脅患者生命健康［1］。 目前，部分脾動脈栓塞術（PSE）有效性及安全性得到充分肯定，同時其具有療效佳、創傷小、住院時間相對短、術后恢復過程快及對免疫影響相對較小等優勢［2-5］，臨床應用日益廣泛。 但諸多學者對PSE 后機體免疫改變看法不統一，分歧較大［6-8］。本文收集70 例肝炎后肝硬化脾亢患者， 觀察PSE治療后機體免疫指標的變化，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2016年7月至2019年5月昆明醫科大學第一附屬醫院70 例肝炎肝硬化并脾亢進行PSE 術患者，其中男48 例，女22 例，年齡30～62 歲（49.4±9.4 歲），乙肝肝硬化30 例，丙肝肝硬化18 例，自身免疫性肝硬化12 例，乙醇性肝硬化10 例。 納入標準為：①符合脾亢診斷標準［9］；②中、重度脾亢；③肝功能為Child-Pugh A 級或B 級；④脾栓塞體積50%～70%。排除標準：①脾亢合并免疫相關疾病或惡性腫瘤患者；②肝功能Child- Pugh C 級；③心或腎臟衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 PSE 術 所有患者術前口服兩種抗生素3 d以清潔腸道，慶大霉素8 萬/次，每日3 次，諾氟沙星0.3 g/次，每日2 次；術前半小時靜脈滴注抗生素及術中脾動脈內灌注抗生素以達到預防感染的目的；應用Seldinger 技術穿刺股動脈，后在導絲引導下將5 F Yashiro 導管（日本，TERUMO）置入脾動脈主干近端造影，注意避開重要血管分支，如胰背動脈、胃短動脈等，量化栓塞法同理行聚乙烯醇栓塞（粒徑500～700 μm）量化栓塞［10］，所有栓塞面積控制在50%～70%。PSE 術后常規抗感染、保肝、護胃、止痛等對癥支持處理。

1.2.2 免疫指標的檢測 所有患者術前、術后1、3、6 和12 個月給予抽取外周血檢測免疫相關指標。 ①細胞免疫指標：總T 淋巴細胞（CD3+）、輔助性T 細胞（CD4+）、抑制性T 淋巴細胞（CD8+）、自然殺傷細胞（NK）、B 淋巴細胞。 ②體液免疫指標：IgG、IgM 和IgA。 采用流式細胞方法檢測外周血淋巴細胞亞群絕對值計數。

1.3 統計學分析

應用SPSS25.0 對數據進行統計分析及處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用重復測量資料的方差分析各類數據前后變化， 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脾亢后機體免疫的變化

脾亢后機體CD3+、CD4+、CD8+、NK、B 細胞均低于正常值下線值，但CD4+/CD8+比值位于正常值范圍內；IgA、IgM、IgG 均在正常值范圍內。

2.2 脾亢患者PSE 術后免疫指標變化

2.2.1 細胞免疫變化 PSE 術后1、3、6 和12 個月CD3+、CD4+、CD8+、B 及NK 淋巴細胞較術前明顯增高（P＜0.05），但CD4+/CD8+值位仍位于正常值范圍內，見表1。

表1 不同時期淋巴細胞亞群的變化

2.2.2 體液免疫變化 PSE 術后1、3、6 和12 個月Ig- A、Ig-M、Ig-G 較術前無明顯變化（P＞0.05），見表2。

表2 不同時期免疫球蛋白的變化

3 討論

脾臟是機體內免疫細胞接觸抗原后出現分化增殖、 產生免疫效應的最大的外周免疫淋巴器官，同時也是分泌抗體、淋巴因子等一系列活性免疫產物的重要部位， 有利于維系淋巴細胞亞群的數量、各亞群比例的平衡和免疫功能發揮。

免疫功能是脾最為重要的一項生理功能，但對PSE 術后該免疫功能的變化目前爭論較大， 研究的結果也不盡一致［6-8］。本研究結果顯示，脾亢后CD3+、CD4+、CD8+、NK 及B 細胞絕對計數均低于正常值下線， 但CD4+/CD8+的比值處于正常值范圍內，表明脾亢后機體免疫功能是平衡狀態。 而上述淋巴細胞計數均下降可能原因是：①肝硬化脾亢后脾臟組織標本白髓擴大，邊緣區擴大，脾臟濾泡數量減少，此外，病毒性肝炎感染后，CD4+和CD8+淋巴細胞上所表達的衰竭標志物PD-1 及其配體（PD-L1、PD-L2）均明顯增加， 同時影響T 細胞增殖的Tim3 表達也是上調的［11］；②門脈高壓后脾臟瘀血腫大，脾靜脈流速減慢，脾組織處于缺氧環境，進而可能導致免疫細胞形態、功能及數量的變化［12］。 此外，本研究結果顯示，PSE 術后1、3、6 和12 個月CD3+、CD4+、CD8+、B、NK 淋巴細胞絕對計數均較術前明顯升高， 差異有統計學意義（P＜0.05），但術后CD4+/CD8+比值仍位于正常值范圍內， 表明PSE 后對細胞免疫無明顯影響，與先前研究［8］結論一致。 而PSE 術后上述淋巴細胞絕對計數均較術前明顯升高， 可能是因為PSE術后脾白髓組織（動脈周圍淋巴鞘和淋巴濾泡）缺血壞死，導致脾白髓中的淋巴細胞釋放入外周血中，導致外周血中上述淋巴細胞計數較術前增高。

既往多項研究結果表明，PSE 后不會對機體的體液免疫造成影響［7.13］。 本研究中，我們同樣也發現PSE 術后術后1、3、6 和12 個月的IgM、IgG 及IgA 較術前相比均無明顯變化（P＞0.05）， 進一步證明PSE術對體液免疫無明顯影響。

本研究存在不足之處：首先本次研究樣本量少且為單中心研究的結果； 其次未探討肝炎病毒、不同栓塞體積和材料、不同脾血管栓塞層面以及脾亢不同程度對PSE 術后免疫功能的影響，后續值得進一步深入研究。

總之， 脾亢后機體免疫功能是處于平衡狀態；PSE 術對機體免疫功能（細胞免疫及體液免疫）無明顯影響。