某院2018～2019年全腸外營養液處方分析

王亞軍，劉 莉

(南陽市第一人民醫院，南陽 473001)

全腸外營養液(total parenteral nutrition solution，TPN)是將機體所需的營養物質按照一定的比例和速度經外周靜脈或中央靜脈直接輸入人體的液體制劑，含有水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、微量元素和維生素，使患者在不能進食或高代謝的情況下，仍能滿足能量需求，維持其正常的營養狀況、增強免疫力、促進傷口愈合、幫助機體復原[1]。

TPN處方成份復雜、營養要求高，處方設計時不僅要考慮患者病情等基本情況，還要計算營養液整體的液體量、總熱量、葡萄糖與脂肪乳所提供熱量比值(糖脂比)、非蛋白質熱量與氮量比值(熱氮比)等要素。因此，為保障患者用藥安全，醫師開具處方和藥師審核處方均需謹慎嚴格。本研究選取本院2018年1月～2019年12月使用TPN營養支持的全部住院患者758例(共5934張處方)進行統計分析，以期為臨床合理用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于本院靜脈用藥調配中心2018年1月～2019年12月接收的使用TPN的全部住院患者醫囑，即藥師審核的5934張TPN處方。將患者的基本信息(科室、性別、年齡等)、處方用藥信息(藥物品種、液體量、總熱量、熱氮比、糖脂比等)進行匯總統計。

1.2 評價標準

依據《藥品說明書》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015版)[2]《危重患者營養支持指導意見(草案)》[3]等資料及中國知網相關文獻，結合本院TPN處方實際情況，擬定TPN處方合格評價標準：① 液體量：一般≥1.5 L。② 總熱量：一般為1500～1800 kcal。③ 糖脂比：一般為1～2∶1。④ 熱氮比(kcal∶g)：一般為100～200∶1。⑤ 電解質濃度：Na+濃度<100 mmol/L、K+濃度<50 mmol/L、Mg2+濃度<3.4 mmol/L、Ca2+濃度<1.7 mmol/L。⑥ 丙氨酰谷氨酰胺濃度：一般為≤20%。⑦ 糖與胰島素用量比值(g∶U)：一般為4～20∶1。⑧ 水溶性維生素：一般為每日1支。⑨ 脂溶性維生素：一般為每日1支，總液體量超過1 L可用1支以上。

2 結果

2.1 TPN臨床使用情況

本研究共統計住院患者758例，TPN處方5934張。其中，男性505例(占66.62%)，女性253例(占33.38%)；年齡25～96歲，平均年齡65.57歲，60歲以上患者532例(占70.18%)。具體使用科室分布見表1。

表1 TPN處方使用科室分布統計 n=5934

2.2 TPN處方藥物品種統計

TPN處方藥物涉及品種較多，具體統計結果見表2。

表2 TPN處方藥物品種統計

2.3 TPN處方組份配比統計

TPN處方組份復雜，按照本院TPN處方合格評價標準分別統計：液體量≥1.5 L的處方有5825張(98.16%)；總熱量在1500～1800 kcal的處方有4855張(81.82%)；糖脂比在1～2∶1及無脂肪乳的處方有5517張(92.97%)；熱氮比100～200∶1的處方有4812張(81.09%)；電解質濃度適宜的處方有5862張(98.79%)；丙氨酰谷氨酰胺濃度≤20%的處方有5794張(97.64%)；糖與胰島素用量比值 4～20∶1的處方有5763張(97.12%)。見表3。

表3 TPN處方組份配比統計 n=5934

2.4 不合理TPN處方分布及統計

本院TPN處方主要不合理因素為熱氮比及總熱量不合理，其次為糖脂比不合理，還有少量處方為胰島素、丙氨酰谷氨酰胺等藥物濃度不合理(見表4)。其中，總熱量、熱氮比及糖脂比偏高或偏低在各科室不合理處方中最為常見；普外科整體處方合格率高，主要不合格處方為熱氮比高；呼吸危重癥科主要不合格處方為熱氮比偏高，呼吸內科主要不合格處方為糖脂比偏低；重癥科室除具有以上常見不合理類型處方外，還有部分丙氨酰谷氨酰胺濃度偏高的不合理處方，各主要科室不合格處方類型見表5。經過2年的干預，本院TPN處方合格率從2018年1季度的84.13%提升到2019年4季度的92.24%(見表5)。

表4 不合理處方類型及科室統計 n=5934,n(%)

表5 各季度不合理處方統計

3 討論

3.1 TPN臨床使用情況

本研究統計處方中以外科手術患者及呼吸危重科患者居多，此類患者病情較重，在院時間較長。而手術患者，由于圍術期的營養狀況與手術的預后及總住院天數密切相關，應及時使用TPN支持治療，加強患者的營養補充。另外據本研究統計數據顯示，TPN支持治療的患者以老年人為主(占70.18%),且以男性患者居多(占66.62%)，可見老年男性在住院治療中使用TPN營養支持較為廣泛。

3.2 TPN液體量

通常人體液體需要量基本標準為1.5 L/60 kg，且隨著體重增加液體量以20 ml/kg的比例增加[4]。醫師可根據患者病情和液體丟失量及時調整營養液的液體量。一些重癥患者(如心功能不全、肺水腫或腎臟病患者)液體量需適當降低；一些創傷及腹瀉患者液體量需適當增加。據處方統計結果顯示，本院TPN液體量<1.5 L的處方有109張(1.84%)，大多數處方液體量在合理范圍內。液體量偏少的處方大部分為呼吸危重癥科患者，此類患者肺功能不全，可適當降低液體量。但TPN處方組份復雜，液體量太少會使各組份濃度增高，導致營養液的整體穩定性下降，故醫師應充分權衡利弊及時做出調整。

3.3 TPN總熱量

患者能量的需要量取決于患者的基礎代謝和病情需要。一般情況下，正常人能量需要量為25～30 kcal/(kg·d)，即1500～1800 kcal左右的能量就可以滿足大部分患者的需求[5]。本研究統計顯示，本院TPN總熱量<1500 kcal的處方有713張(12.02%)，1500～1800 kcal的處方有4855張(81.82%)，>1800 kcal的處方有368張(6.20%)?？梢娚贁堤幏綗崃科突蚱?，大部分處方總熱量在合理范圍。經查閱病歷資料，少數熱量偏低醫囑是由于患者年齡偏大、代謝能力下降，醫師為降低臟器負荷而減少熱量供給。另有少量處方熱量偏高，可能會造成過度喂養，增加患者臟器負擔，醫師應根據患者受用情況及時調整總熱量的供應。

3.4 TPN糖脂比

葡萄糖作為常用的碳水化合物，是人體主要的熱能來源物質。脂肪是由甘油和脂肪酸組成的三酰甘油，除提供熱量外還為機體提供了必需氨基酸。有研究提示[6]，單一使用葡萄糖或脂肪乳供能均有可能給患者帶來不利的臨床結局。因此，TPN處方一般采用葡萄糖和脂肪乳雙能源供能。雙能源中葡萄糖供能占非蛋白供能的50%～70%，脂肪乳占30%～50%，糖脂比一般為1～2∶1[7]。

若葡萄糖供給比例過低，體內糖原分解及糖異生作用增強，患者易發生反應性高血糖；若糖原分解和糖異生仍不能滿足機體對能量的需求，體內脂肪將被代謝，脂肪的過度代謝又易導致酮癥酸中毒；若脂肪供給比例過低，不僅不能滿足人體合成必需氨基酸的需求，還會加快糖代謝，升高血糖使糖代謝紊亂，并且增加肺通氣負擔，從而造成臟器功能受損[8]。本研究處方統計中，糖脂比在1～2∶1的合格處方有5432張(91.54%)，其余不合格處方中糖脂比<1∶1的處方有352張(5.93%)，>2∶1的處方有65張(1.10%)，可見本院絕大部分處方的糖脂比在合理的范圍內。另外有85張(1.43%)合格處方沒有使用脂肪乳，據統計這部分患者為肝功能異?；蛉８视透?，此時可用葡萄糖單獨供能。

3.5 TPN熱氮比

人體所需的氨基酸按生理功能分類可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸；按照臨床應用分為平衡型氨基酸和治療型氨基酸。平衡型氨基酸適用于大多數患者，治療型氨基酸主要適用于肝病、腎病及創傷、應激等特殊疾病患者[9]。氨基酸為蛋白質合成的基礎物質，也是活性信號分子，可直接刺激下丘腦導致飽腹感[10]。同時氨基酸具有維持機體負氮平衡、保證重要臟器的功能[11]。另外由于結構上氨基酸具有羧基和氨基，同時具備酸性和堿性，作為兩性分子具有緩沖作用，可中和葡萄糖的酸性，保護脂肪乳乃至整體營養液的穩定性。

非蛋白熱氮比作為重要指標，可保證外源性氨基酸得到充分有效的利用，因為只有在非蛋白能量給予充足的前提下，氨基酸才能進入組織細胞，參與機體蛋白質的合成代謝，否則將作為普通的熱量供應來源。一般情況下非蛋白熱氮比為418～836∶1(100～200∶1)[12]。特殊人群(如危重患者)熱氮比最低可至80∶1，腎功能不全且未透析患者最高可至300∶1。氨基酸作為TPN中唯一的氮源，如果熱氮比過低，機體將利用氨基酸作為能量來源，不僅浪費氮源、降低療效，還會增加患者的經濟負擔。熱氮比過高造成過度喂養，則會有過多的非蛋白熱量轉化為脂肪，引起高血糖和肝脂肪浸潤。本研究統計顯示，熱氮比為100～200∶1的合格處方有4812張(81.09%)，其余不合格處方中熱氮比<100∶1的有93張(1.57%)，熱氮比>200∶1的有1029張(17.34%)。說明本院TPN處方熱氮比過高的情況略多，另有少量處方熱氮比過低，而熱氮比過高或過低均不利于患者的營養治療。針對以上情況，醫師應重視并予以調整藥物用量，藥師也應及時攔截不合格處方，積極與醫師溝通、跟蹤督查改善結果。

3.6 TPN電解質濃度

TPN中常用的電解質主要有鈉、鉀、鎂、鈣等，每日必須補充適量電解質以維持血液的水鹽代謝平衡和酸堿平衡，從而保持機體內環境穩態。脂肪顆粒表面帶負電荷，顆粒之間因帶相同的負電荷相互排斥保持了相對的穩態。若TPN中電解質的陽離子達到一定濃度，則可中和脂肪粒表面的負電荷，使顆粒間排斥力減小，引起脂肪粒聚集，導致破乳。研究表明二價陽離子比一價陽離子影響更大，且隨加入二價陽離子濃度增大對TPN體系穩定性的影響也越大[13]。因此，TPN中電解質濃度有嚴格規定[14]：如Na+<100 mmol/L、K+<50 mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。據本研究統計，本院TPN處方電解質濃度基本合理，Na+和Mg2+離子濃度均在合理范圍，僅有2張處方(0.03%)Ca2+離子濃度超標，有70張處方(1.18%)K+離子濃度超標。說明本院有少數醫師未嚴格控制營養袋中離子濃度，已及時告知并督促醫師修改。

3.7 TPN維生素用量

維生素是維持機體正常生理功能不可缺少的營養素，在體內作為輔酶或輔基的組成成份參與代謝過程，使機體各有關反應能正常進行。維生素分為脂溶性和水溶性兩大類。水溶性維生素可溶解于脂溶性維生素、脂肪乳、葡萄糖等非電解質溶液中，脂溶性維生素可加入脂肪乳中直接溶解，若處方中同時有水溶性維生素，則需用脂溶性維生素溶解水溶性維生素后一并加入脂肪乳中。每日1支水溶性維生素即可滿足每日需要量，脂溶性維生素在超過1 L的全靜脈營養液中可以使用1支以上。本研究統計的處方，維生素的用量均在合理范圍。

3.8 TPN丙氨酰谷氨酰胺濃度

谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，具有保持小腸黏膜正常結構和功能、維持體內酸堿平衡、抑制炎癥因子釋放、增強免疫反應等作用。目前，腸外營養應用谷氨酰胺時常用含谷氨酰胺二肽(如丙氨酰谷氨酰胺)溶液，其在體內轉換成谷氨酰胺，維持機體需要。丙氨酰谷氨酰胺為高濃度溶液，不能直接輸注，一般要求1體積的丙氨酰谷氨酰胺至少與5體積的氨基酸溶液或含氨基酸的載體溶液混合[7]。因此，丙氨酰谷氨酰胺濃度應≤20%，過高的濃度會增加TPN的滲透壓，影響用藥安全[15]，并且給患者帶來經濟負擔。本研究中≤20%的合格處方有5794張(97.64%)，濃度>20%的不合格處方有140張(2.36%)，說明本院絕大多數TPN處方的丙氨酰谷氨酰胺應用合理，僅少數不合格應用需予以改善。

3.9 TPN胰島素濃度

胰島素能夠調節機體吸收利用葡萄糖，促進肝臟、脂肪、肌肉等靶組織糖原和脂肪的儲存，是體內唯一能夠降低血糖的多肽類激素。正常機體有良好的胰島素分泌功能，能夠自動調節糖代謝，因此輸注葡萄糖不必補充外源性胰島素[16]；但若發生創傷應激，會造成機體內分泌和代謝紊亂，在實施TPN支持治療時則需要加用外源性胰島素[17]。糖與胰島素用量比值范圍較寬，一般為4～20 g∶1 U的比例。本研究中，有171張(2.88%)處方糖與胰島素用量比值<4(為不合格處方)，其余處方均在合理范圍內。雖然糖與胰島素用量比值要求范圍較寬，但在TPN治療中應及時檢測患者血糖，調整胰島素用量，使營養支持安全有效。

本院自2012年成立靜脈用藥調配中心以來，承擔全院普通藥物、抗菌藥物、化療藥物及腸外營養藥物的配置。靜脈用藥調配中心以較高級別的配置環境、較規范的配置操作、較嚴格的醫囑審核提高了本院TPN處方用藥的安全性、合理性、穩定性。從本研究結果來看，本院TPN醫囑合理性較高，但仍存在一些問題，如總熱量偏高或偏低、糖脂比不合理及熱氮比不合理等問題。

普外科較早應用TPN處方，相比其他科室較為熟練，但仍存在問題，如熱氮比不合理，非蛋白質熱量偏高造成的過度喂養并不利于外科手術患者的恢復。呼吸危重癥科熱氮比、總熱量及糖脂比不合理處方略多，熱氮比、總熱量過高或過低均不利于危重癥患者的恢復；呼吸內科糖脂比及總熱量不合理處方稍多，糖脂比過高或過低會對肺功能造成損害。重癥醫學科及急診重癥監護室患者病情較重，TPN處方應用較多，除總熱量、熱氮比、糖脂比不合理這些常見問題外，還出現少量丙氨酰谷氨酰胺的不合理應用。丙氨酰谷氨酰胺能夠增強免疫反應，縮短住院天數，但個別處方中丙氨酰谷氨酰胺濃度過高，影響患者用藥安全。各科室中熱氮比偏高、糖脂比偏低及總熱量偏高或偏低的不合理處方最為常見。熱氮比偏高會造成過度喂養，引發高血糖及脂肪浸潤。糖脂比偏低會加速糖原分解，引發高血糖。而總熱量的偏高或偏低也極大程度地影響治療效果，有些醫師應用腸外營養液力求大量供能以促進機體達到正氮平衡、快速恢復機能，但合理的供能應是從小到大的循序漸進過程，尤其是心胸外科及腫瘤內科，患者可能會出現機體代謝障礙，過度的熱量營養反而會加重病情，這類患者應減少供能。針對以上科室出現的問題，藥師不斷電話聯系醫師，溝通解決不合理處方的更改問題，并通過處方專項點評的方式書面告知全院醫師，減少類似的不合理現象出現。通過藥師與醫師的不斷努力，本院的不合理處方率從2018年1季度的15.87%下降到2019年4季度的7.76%，充分說明本院藥學干預措施確有成效。

目前，導致不合理醫囑的主要原因是沒有TPN處方設計的統一標準，醫師憑經驗或科室用藥習慣開具處方，而藥師的臨床知識不全面，對處方的審核僅著眼于組份配比、配伍禁忌、營養液穩定性幾方面，對患者的個體情況了解不夠深入，醫囑審核存在一定程度的欠缺。因此，藥師首先要不斷鞏固藥學基本專業知識，還需全面涉獵相關的醫學知識，關注藥學前沿進展，全面提高自己的專業水平。其次，針對本院人工審核TPN處方情況，藥師可學習其他醫院建立智能審核平臺，通過對處方各項進行設置換算，輸入處方即可快速審核合理情況及不合理原因，節約藥師時間的同時快速服務于臨床。最后，針對不合理處方，藥師可充分利用信息平臺了解患者的基本信息，掌握其營養狀況，再次認真審核醫囑，并及時與醫師溝通解決疑問。同時，醫師也要全面加強營養知識與藥品知識的學習，密切監測患者的營養狀況，制定個體化營養給藥方案。相信通過醫師與藥師的不斷學習與溝通，一定會使本院TPN處方更加規范化、合理化，共同為患者的合理用藥保駕護航。