不同性別2型糖尿病患者腹部脂肪與糖尿病視網膜病變的相關性

蔡金玲，董其娟，范慧潔，田勇

(河南中醫藥大學人民醫院/鄭州人民醫院 內分泌代謝科，河南 鄭州 450003)

隨著經濟的快速發展及人們生活方式的改變，我國糖尿病患病率顯著升高。流行病學資料顯示，1980年我國糖尿病患病率為0.67%[1]。2015—2017年中華醫學會內分泌學分會進行的糖尿病流行病學調查顯示，我國成人糖尿病患病率達到11.2%[2]。糖尿病是一種慢性進展性疾病，可引起多系統損害。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見的慢性并發癥，是成人失明的主要原因之一[3-5]，對DR進行早期防治至關重要。腹部脂肪與DR的關系有相關研究及報道，但結論并不完全一致。腹部脂肪根據蓄積部位，分為內臟脂肪和皮下脂肪，內臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)和皮下脂肪面積(subcutaneous fat area，SFA)存在性別差異[6]。本研究旨在通過分析2型糖尿病患者臨床資料，探討不同性別2型糖尿病患者腹部VFA、SFA與DR的關系。

1 對象和方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年1月至2020年12月于鄭州人民醫院內分泌代謝科住院的2 266例2型糖尿病患者(男1 435例，女831例)的臨床資料，依據2002年美國眼科協會和國際眼病學會發布的《糖尿病視網膜病變的國際臨床分級標準》[7]將2型糖尿病患者分為非DR組和DR組，其中男性非DR組935例，DR組500例，女性非DR組551例，DR組280例。(1)納入標準：①年齡為18～75歲；②符合世界衛生組織1999年糖尿病診斷標準[4]；③完成腹部VFA、SFA、無散瞳眼底照相、相關體征測量及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、血脂、尿酸(uric acid，UA)檢查。(2)排除標準：①1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿??；②瞳孔過小、屈光介質混濁或既往角膜混濁、合并白內障或其他眼部疾病，影響眼底檢查。本研究經鄭州人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 指標獲取方法

1.2.1VFA、SFA測量 采用歐姆龍內臟脂肪測量裝置HDS-2000，采用生物阻抗法測量。測量前約9 h內禁止飲食，衣著寬松舒適，保證安靜狀態，檢查前有便意或尿意者先排便、排尿。讓患者仰面躺在床上，將腹部測量單元裝在患者身上，指導患者呼吸，按腹部測量單元上的“確定”鍵，然后取下腹部測量單元，將專用膠涂抹在電阻單元，裝在患者身上，指導患者呼吸，進行測量。

1.2.2眼底照相 采用KOWA nonmyd7免散瞳眼底相機，在暗室條件下由專業人員進行檢查。

1.2.3其他指標 血壓、腰圍由專業護士測量，體質量指數(body mass index，BMI)由專業護士采用歐姆龍身高體重秤測量。專業內分泌科醫生詢問病史并記錄在電腦系統中。采血前8～12 h禁食水，早晨采集空腹肘靜脈血查HbA1c、總膽固醇(cholesterol，CHO)、甘油三酯(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、UA水平，其中HbA1c采用高效液相色譜法測定，CHO、TG、LDL-C、HDL-C、UA水平采用全自動生化檢測儀測定。

2 結果

2.1 男性2型糖尿病患者DR組與非DR組資料比較與非DR組比較，DR組糖尿病病程較長，收縮壓、HbAlc水平較高，VFA、SFA較小，高脂血癥病史患者占比較低(P<0.05)。兩組年齡、舒張壓、BMI、腰圍、高血壓病史、吸煙、飲酒、CHO、TG、LDL-C、HDL-C、UA水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 男性2型糖尿病患者DR組與非DR組資料比較

2.2 女性2型糖尿病患者DR組與非DR組資料比較與非DR組比較，DR組收縮壓、HbAlc水平較高，糖尿病病程較長(P<0.05)。兩組年齡、舒張壓、BMI、腰圍、VFA、SFA、高血壓病史、高脂血癥病史、吸煙、飲酒、CHO、TG、LDL-C、HDL-C、UA水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 女性2型糖尿病患者DR組與非DR組資料比較

2.3 男性2型糖尿病患者DR影響因素logistic回歸分析以是否合并DR為因變量，以表1中所列指標為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示SFA、年齡、收縮壓、糖尿病病程、高脂血癥病史、HbAlc為DR的獨立影響因素(P<0.05)，SFA與DR呈負相關，VFA與DR無獨立相關性(P>0.05)。見表3。

表3 男性2型糖尿病患者DR影響因素logistic回歸分析

2.4 女性2型糖尿病患者DR影響因素logistic回歸分析以是否合并DR為因變量，以表2所列指標為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示年齡、糖尿病病程為DR的獨立影響因素(P<0.05)，VFA、SFA與DR無獨立相關性(P>0.05)。見表4。

表4 女性2型糖尿病患者DR影響因素logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示女性2型糖尿病患者VFA、SFA與DR無相關性，男性2型糖尿病患者單因素分析時VFA、SFA與DR有關，校正混雜因素后SFA仍為DR的影響因素，而VFA與DR無獨立相關性。

既往關于腹部脂肪與DR關系的研究結果并不完全一致。Anan等[8]以102例日本2型糖尿病患者為研究對象，通過腹部計算機體層成像(computed tomography，CT)測量患者VFA，評估脂肪分布，結果提示DR患者VFA增大，提示DR的發生與內臟脂肪增加有關。熊慧勤[9]對369例2型糖尿病患者進行分析，通過定量CT測量腹部脂肪，結果顯示VFA、SFA均不是DR的影響因素。柳怡瑩等[10]對中國西南地區1 101例2型糖尿病患者進行研究，通過生物阻抗法測定VFA、SFA，發現DR組VFA低于單純2型糖尿病組，DR和VFA呈負相關，SFA與DR無相關性。一項來自法國的對179例2型糖尿病患者的研究，通過MRI測定體脂分布，結果顯示2型糖尿病合并DR患者VFA、SFA值均無明顯升高，DR與體脂分布無關[11]。王看然等[12]通過雙能X線掃描儀測定1 017例2型糖尿病患者身體成分包括VFA，結果也顯示VFA與DR無明顯相關性。

本研究通過生物阻抗法測定腹部脂肪，結果顯示男性2型糖尿病患者收縮壓、糖尿病病程、高脂血癥病史、HbAlc、SFA為DR的影響因素，VFA與DR無相關性，與柳怡瑩等[10]的研究結果不一致。研究表明HbAlc水平、糖尿病病程是DR重要的危險因素[13-14]，血壓與DR有關，DR患者收縮壓較高[15-16]，血脂異常會增加發生DR的風險[17]，本研究與上述研究結果一致，提示血糖、血壓、血脂是DR的危險因素。肥胖與代謝性疾病密切相關，可引起糖尿病、高血壓、血脂異常[18]。在肥胖人群中，脂肪組織增加，機體通過自身穩態調節，使增多的脂肪重新分布并促進其分解代謝，大量的游離脂肪酸異位沉積引起糖脂代謝異常[19]。相對皮下脂肪，內臟脂肪與代謝性疾病的關系更為密切[20]，考慮內臟脂肪可能通過影響血糖、血脂、血壓等因素間接影響DR，因此校正相關因素后VFA與DR無獨立相關性，而SFA與DR有關。多因素logistic回歸分析顯示SFA與DR呈負相關，具體機制尚不明確，是否皮下脂肪產生某些物質影響視網膜病變的發生、隨著糖尿病病程的延長SFA減少或是其他方面的原因，需要進一步研究。本研究中女性2型糖尿病患者VFA、SFA與視網膜病變無相關性，考慮可能與脂肪分布的性別差異有關，男性的脂肪更容易沉積在身體中心(包括內臟和腹部皮下)，而女性的脂肪更容易沉積在臀部及雙側股部皮下[21]。另外，本研究中女性患者總數尤其是DR患者數較男性少，一方面是因為我國糖尿病患病率男性高于女性(2015—2017年全國調查顯示男女患病率分別為12.1%、10.3%[2])，另一方面在對住院患者進行納入及排除的時候，也可能影響男女患者比例。對于女性2型糖尿病患者，腹部脂肪與DR的相關性可能需要更大樣本研究才能體現。

本研究樣本量較大，納入的DR影響因素較為全面，但本研究為回顧性研究且研究人群均為在本院住院的鄭州市及周邊患者，樣本代表性有限，不同地域人群腹部脂肪分布差異尚未明確。另外，本研究中不同性別DR組與非DR組人數相差較大，進行分析時未考慮相關藥物的影響，比如常用的二甲雙胍、達格列凈、利拉魯肽等降糖藥物可減輕體重、減少內臟脂肪[22-24]。

綜上所述，SFA為男性2型糖尿病患者發生DR的危險因素之一，VFA與男性2型糖尿病患者DR無獨立相關性，VFA和SFA與女性2型糖尿病患者DR均無明顯相關性。DR受多種因素影響，包括血糖、血脂、血壓水平等，控制這些危險因素有助于DR的早期預防，而腹部脂肪與DR的關系有待不同地域人群更大樣本量前瞻性研究進一步明確。