腰椎融合術后鄰近節段退變再手術治療效果

郭亮兵，潘玉林，郭小偉，李寶田，張猛

(鄭州市骨科醫院 脊柱骨科Ⅱ，河南 鄭州 450052)

腰椎融合術后鄰近節段退變(adiacent segment degeneration，ASD)，指的是腰椎融合術后患者融合節段的頭側、尾側或頭尾兩側發生椎間盤退行性變、腰椎不穩、椎體滑脫等退變表現，并出現相應臨床癥狀[1]，包括“影像學”的ASD和“癥狀學”的ASD[2]，是腰椎融合術后較為常見的遠期并發癥之一。目前，臨床上大都會特別關注腰椎融合術后ASD，但針對這類疾病產生的確切病因爭議不少，對其防治也尚無一致意見。對于保守治療無效的患者，往往需要通過再次手術達到治療目的。本文對18例腰椎融合術后ASD患者臨床資料進行回顧性分析，觀察再手術治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年1月至2020年1月鄭州市骨科醫院脊柱骨科Ⅱ收治的18例因腰椎融合術后ASD再手術治療患者的臨床資料，其中男11例，女7例，年齡25～67歲，平均(42.3±6.4)歲。所有病例初次手術后臨床癥狀均緩解，再次手術前均存在不同程度的腰腿痛、下肢麻木及間歇性跛行等癥狀，腰椎正側位及過伸過屈側位X線片、腰椎計算機斷層掃描(computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平掃檢查，均存在ASD的影像學表現，如腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎不穩或以上情況并存，且均有與ASD相符合的臨床癥狀?；颊呓?15.1±1.3)個月的正規保守治療無效。首次手術治療情況：8例為單節段融合(2例為腰3～4，4例為腰4～5，2例為腰5～骶1)，7例為雙節段融合(2例為腰2～4，4例為腰3～5，1例為腰4～骶1)，3例為三節段融合(2例腰2～5，1例為腰3～骶1)。11例ASD發生于頭側鄰近節段，7例發生于尾側鄰近節段。本研究通過鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準ASD的診斷標準[3]如下：(1)椎間盤退變，如椎間盤高度丟失>10%；(2)椎體向前或向后滑移>4 mm；(3)過伸、過屈側位X線片上，相鄰椎體角度變化>10°；(4)CT或MRI檢查提示椎間盤突出或椎管狹窄；(5)關節突關節增生肥大；(6)骨贅形成>3 mm；(7)脊柱側彎；(8)伴有腰痛、下肢根性痛或間歇性跛行等臨床癥狀。末次隨訪時，患者出現上述任意影像學改變或臨床癥狀，均診斷為ASD。

1.3 手術方法全麻，俯臥位，腹部懸空，以ASD節段為中心做后縱切口，剝離椎旁肌，暴露椎板及關節突關節。18例患者中，2例接受單純椎板開窗髓核摘除術，其余均接受經椎間孔入路椎間植骨融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，其中10例接受單側椎板切除、椎管探查減壓和椎間植骨融合術，6例接受雙側椎板切除、椎管探查減壓、椎間植骨融合術。4例延長原有連接棒固定，14例取出原有固定棒，單純行ASD節段固定。術中減壓徹底，確保神經根松解充分，徹底處理椎間隙及上下椎板，置入填充自體骨的椎間融合器。術后留置負壓引流管。

1.4 術后處理術后常規預防性使用抗菌藥物24～48 h。術后次日患者可佩戴腰圍下地活動。根據切口引流量情況，術后2～3 d拔除引流管。術后復查正側位X線片。

1.5 隨訪和評價方法18例ASD患者術后全部接受隨訪，隨訪時間為6～25個月，平均(16.3±3.5)個月。應用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]以及腰椎日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(29分法)[5]評估ASD患者再次接受手術前及末次隨訪時的臨床癥狀。

2 結果

2.1 手術情況手術時間為(112±13)min，出血量為(267±57)mL。術后影像學檢查顯示椎體序列良好，無內固定物松動或斷裂情況，椎間植骨均已骨性融合。術中無腦脊液漏、神經根損傷病例，術后切口愈合情況良好。二次手術后患者間歇性跛行和下肢痛麻癥狀以及直腿抬高試驗等體征改善明顯。再手術治療后，患者VAS和JOA評分與術前比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 ASD患者再手術前后VAS和JOA評分比較分)

2.2 典型病例霍某，女，66歲，腰椎術后2 a，腰痛伴左下肢疼痛2個月，加重2周。其影像學資料見圖1。

A～D為術后2 a腰椎正側位及過伸過屈側位X線片；E為術后2 a腰椎CT平掃矢狀位重建；F～I為術后2 a腰椎MRI檢查，提示腰2/3、3/4椎間盤突出并椎管狹窄；J～K為腰椎再手術后正側位X線片。

3 討論

目前，針對脊柱退變、創傷、腫瘤及畸形，脊柱固定融合術作為脊柱外科的經典術式已被廣泛應用。但是，此經典術式同樣存在弊端，存在一些難以完全避免的并發癥，ASD就屬于其中之一。在新發癥狀較重、保守治療效果不佳的情況下，患者常常需要再次接受手術治療以達到緩解病情的目的。

關于腰椎融合術后ASD形成的影響因素，目前多以回顧性臨床經驗總結為主，主要包括以下2種情況[6]：一是患者自身方面的原因，比如年齡、性別、骨質疏松情況、初次接受內固定手術前鄰近節段退變程度以及初次術后生活方式等；二是首次手術中對穩定結構的破壞、術中融合方式的選擇、手術固定節段的選擇、手術后內固定強度以及手術后脊柱力線異常改變等。姜文濤等[7]研究認為，腰椎融合術后ASD與患者年齡大、術前有鄰近節段退變、多節段腰椎融合等有關。徐文彥[8]研究顯示，在60歲以上的患者中，接受后路椎間融合術、術前影像學資料顯示鄰近節段有退行性改變者，術后出現ASD的概率較高。郭揚等[9]研究顯示，手術治療前相鄰節段存在退行性改變的患者術后早期發生ASD的比率比術前無鄰近節段退行性改變的患者高，同時其研究結果表明，術中若將患者責任節段和相鄰退變節段同時處理，患者在臨床癥狀的改善方面不會有更多獲益。最后，其研究結論還指出，術后發生ASD與術前矢狀位參數并不相關，且末次隨訪數據也提示，矢狀位平衡與術后ASD的發生無關。目前，多數學者，如Lerner[10]，認為脊柱融合內固定術后發生椎體上部鄰近節段間隙變窄和椎間盤退行性改變的概率比椎體下部鄰近節段退變的概率高。本研究中，11例ASD發生于頭側鄰近節段，7例ASD發生于尾側鄰近節段，可能原因為術者在減壓操作中習慣將上位椎體的下關節突切除及損傷關節突關節囊。

目前，對腰椎融合術后ASD的處理辦法各家醫院報道不一，從文獻報道來看，選取的手術策略與患者對治療的需求和手術醫生對ASD的理解及其擅長的手術方式有明確的關系[6]。在鄰近節段腰椎不穩定或相鄰節段椎管狹窄的情況下，可采取較為傳統的后路椎間融合手術進行二次翻修治療，但該術式也有諸多缺點，比如術中出血會比較多，手術恢復過程中切口疼痛發生率較高，術后康復時間較長，同時治療費用不可避免會增加[11]，因術中需要對軟組織進行廣泛的剝離以暴露原內固定。對于相鄰節段只存在單純椎間盤突出的患者，也可在椎間孔鏡下進行射頻消融術，處理突出的髓核組織，創傷小，恢復快，療效比較肯定確切。也有報道顯示，此類患者也可在條件允許的情況下接受前路、斜外側或外側腰椎椎間融合術[12]，也可取得滿意的臨床效果。本研究18例患者中，2例接受單純椎板開窗髓核摘除，其余均接受椎弓根螺釘固定TLIF術，術后均獲得滿意的臨床療效。

綜上所述，ASD是腰椎融合術后遠期重要并發癥之一，目前仍以再次手術為主要治療方案，術后療效滿意。針對ASD，國內外學者仍在不斷探討分析其發病機制、預防和延緩措施。首次手術嚴格把握融合指征和術中避免醫源性損傷在防止ASD的發生方面具有重要意義。