創面床準備聯合封閉式負壓引流治療3～4期壓力性損傷的護理研究

毛小莉

近年來，隨著封閉式負壓引流（Vacuum assisted closure，VAC）[1]在我國不斷的普及應用，其治療嚴重壓力性潰瘍的優勢及療效也被不斷地證實。然而，應用VAC治療壓力性損傷患者過程中發現，過早的應用VAC并不能起到良好的效果，應用VAC的時機越來越多地引起人們的思考?，F回顧性分析2017年6月～2019年6月收治的29例嚴重壓力性損傷患者，應用創面床準備（Wound bed preparation，WBP）的原則和濕性愈合的換藥方法對創面進行處理，旨在探討和研究是否能夠提高VAC的效率。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年6月～2019年6月收治的70例壓力性損傷患者，選擇其中壓力性損傷發生時間≥1個月、院外導致的壓力性損傷，且均未經過正規換藥處理的3～4期骶尾部或髖部壓力性損傷患者。對于壓力性損傷感染嚴重，甚至發生菌血癥的患者必須盡快應用VAC，壓力性損傷發生在其他部位且未能應用VAC的患者應予以排除。最終選取29例患者為研究對象，其中男17例，女12例，年齡 45～88歲，平均（65±12.3）歲；病程35～76d，平均（45±11.3）d。29例患者共31處創面，其中骶尾部壓力性損傷18例，髖部壓力性損傷 11例。

1.2 分組按治療方式分為負壓組和換藥組。負壓組14例，其中骶尾部壓力性損傷9例，髖部壓力性損傷5例，創面共14處?；颊呷朐汉笸晟菩g前準備，在手術室行清創擴創術，術畢立即應用VAC系統，如止血效果不佳，則改為術后第2日給予VAC治療。換藥組15例患者，其中骶尾部壓力性損傷9例，髖部壓力性損傷6例，創面共17處。入院后完善術前準備，在手術室行清創擴創術，但術畢暫不予VAC治療，而以每日換藥代替，待創面條件良好后再給予VAC治療。兩組患者在年齡、創面面積、創腔深度等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 進入手術間后，消毒術野，鋪無菌巾。截癱的患者不予麻醉，患部有知覺的患者給予局部麻醉。術中觀察創面的形狀、大小、深度，切除壞死腐爛的脂肪組織，充分引流膿性積液，留取分泌物培養。切除完全壞死的深筋膜及肌肉組織，保留不能判定是否為壞死的組織。同時需要探查創腔是否存在潛行腔隙或竇道，如果有較深的潛行腔隙或較長的竇道，則需要延長切開，暴露潛行腔隙或竇道底端。清創及擴創完成后，再以雙氧水及大量鹽水充分清洗創面、止血。創面標記潛行腔隙或竇道的體表投影，襯尺拍照用于對比。負壓組和換藥組清創方式相同。

換藥組（WBP+VAC治療）首先給予清創術，術后第2日即開始每日換藥，滿足應用封閉式負壓引流條件或第7日時，給予VAC治療。負壓組（VAC治療）清創后立即或第2日給予VAC治療。術后第7日再次行清創擴創術，手術時更換負壓引流耗材。

1.3.2 WBP方法 換藥組患者在術后第2日即開始每日換藥。應再次取分泌物進行細菌培養并做藥敏實驗。換藥遵循的原則：清除創腔內壞死組織直至顯露新鮮的組織，每日換藥更需清除新出現的壞死組織，即“蠶食”清創，同時觀察創腔內新鮮組織的豐盈程度，根據敷料的吸收能力，測量滲出量。評估患者營養狀況，遵醫囑改善患者營養狀況。定期對家屬或者陪護人員進行宣教，規范患者翻身方法及時間間隔。當滿足以下2條時可以給予VAC治療：①創面床濕潤，滲出明顯增多；②新增腐爛壞死組織減少；③每日營養攝入逐漸提升；④各項生理、生化指標明顯改善。

1.4 觀察指標比較兩組第7日新增壞死組織面積占比、7日累計引流量、7日內累計發現潛行腔隙數、第7日所見新增肉芽組織面積占比以及7日內應用耗材的總費用。

1.5 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組治療第7日新增壞死組織面積占比、累計引流量、累計發現潛行腔隙數、新增肉芽組織面積占比以及累計應用耗材的費用比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩種治療方式各指標對比（±s）

表1 兩種治療方式各指標對比（±s）

分組 例數 壓力性損傷數（處）新增壞死組織面積占比（%）累計引流量（ml）累計發現潛行腔隙數（條）新增肉芽組織面積占比（%）累計耗材費用（元）換藥組 15 17 15.27±12.06 180.55±60.82 1.77±0.94 71.66±14.65 2733.22±1215.7負壓組 14 14 58.88±19.96 67.22±42.81 0.22±0.42 32.22±18.95 6800.00±1342.1 t 7.931 6.464 6.374 6.984 9.528 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

VAC是負壓創面治療技術中的一種，其原理仍然是負壓封閉吸引技術[2]。相較于其他方式的負壓引流，VAC的特點是負壓源的壓力穩定，有多種模式可選，如：治療壓力性損傷使用的壓力通常為-125mmHg，在創面的早期選取持續模式，到創面中后期則改為間歇模式。有文獻證實VAC對于創面的治療效果良好，尤其在治療壓力性損傷上效果更優[3]。但是對于院外導致的壓力性損傷患者，早期盲目使用VAC，因傷口被封閉而減少清創次數的同時，也降低了負壓引流的效果，這可能因為WBP不充分所致。

WBP概念的提出已經有十余年，WBP包括兩方面，即全身準備和局部創面的準備。創面床的全身準備主要包括以下幾個方面：①評估患者營養狀況。遵醫囑增加熱量及蛋白質的攝入，不能自主進食的患者給予鼻飼腸內營養或靜脈營養，對于熱量的攝入應逐漸控制在基礎代謝的1.2～1.5倍，即達到每日30kcal·kg-1·d-1的熱量攝入才能維持正氮平衡[4]；②改善低蛋白血癥。壓力性損傷患者蛋白質攝入不足的同時，還存在胃腸道功能減弱導致的吸收障礙，而經腸道改善營養狀況見效較慢，故應輸注人血白蛋白來提高膠體滲透壓，迅速提升營養狀況，同時能夠擴充血容量，改善皮膚及皮下組織的灌注壓；③細菌培養。留取清創后創面內新鮮組織表面的分泌物，送實驗室做細菌培養及耐藥試驗，根據藥敏結果應用抗生素[5]，這能使創面定植細菌迅速得到控制，減少創面組織進一步感染壞死；④做好護理宣教工作。制定翻身時間表，監督檢查陪護人員的翻身方法，指導患者及家屬采用正確的鼻飼方法，并制定每日鼻飼劑量及鼻飼次數等。除以上幾點，創面床的全身準備還應包括改善心功能不全及因長期營養不良導致的消化道潰瘍，預防消化道出血等。創面床的局部準備包括以下幾個方面：①清創擴創第一次主要去除創腔內大面積的壞死組織，對于不能確定是否為壞死的組織予以保留，隨后每日去除創腔內新出現的壞死組織，同時尋找是否存在潛行腔隙或竇道，如存在則給予擴創；②清創完畢后應用水凝膠自溶性清創，或使用含銀敷料減輕創面局部感染；③根據濕性愈合理論，應用相應的敷料調整創面的濕度平衡，以促進新生肉芽組織生長。

院外導致的壓力性損傷通常與患者自身狀態有很大關系。該類損傷的特點通常為患者處于嚴重營養不良甚至脫水狀態；通常為3～4期，程度較重，并伴有深部腔隙積膿，嚴重者伴有尾骨骨折；由于引流不暢，感染范圍較大，又因滲出而導致周邊皮膚浸漬嚴重；伴隨疾病較多，常見有肺部感染、控制較差的糖尿病、上消化道出血、貧血等。所以對院外導致的壓力性損傷給予充分的WBP顯得尤為重要。在入院后1周內，患者全身狀態較差，在首次清創后，創腔深部組織不但不會恢復活力，甚至還會進一步壞死。此時創面組織滲出量少，壞死組織進行性增多，并可能不斷發現潛行腔隙或竇道，故需要每日進行清創及擴創，及時清除壞死組織，清理竇道。當患者全身狀態好轉后，創腔內組織表現為滲出增多，組織活力恢復并可見新生的肉芽組織時，再應用VAC才能夠提高創面愈合速度，提高耗材使用效率。

當WBP不充分時，清創過程中尚有未壞死的組織，尤其是脂肪組織及深筋膜，會在接下來的幾日內完全壞死，換藥組每日創面清創換藥，可以及時地處理掉新增的壞死組織，所以換藥組在第7日評估新增壞死組織面積比負壓組明顯減??；隨著患者全身及局部WBP充分，皮膚及皮下組織灌注壓提高，進而創面床的引流量會增多，因負壓組創面總是處于封閉狀態，壞死組織阻擋了深部組織的滲出而導致引流不暢，故1周內負壓組累計的引流量明顯低于換藥組；負壓組不能及時清創，導致未發現的潛行腔隙或竇道進一步延伸至周圍疏松的組織內，使潛行腔隙面積增大，換藥組及時發現并妥善處理創面內所有潛行腔隙及竇道，故換藥組在1周內累計發現潛行腔隙數比負壓組多；換藥組每日給予創面處理，WBP充分，新增肉芽組織進行性增多，故第7日時換藥組所見的新增肉芽組織面積比負壓組更大。對于耗材的費用，換藥組明顯節省了醫療資源，1周累計的費用較負壓組低。

綜上所述，先進行充分的WBP再應用VAC，既可以充分處理創面，還可以提高引流效率，減少醫療費用，推薦作為院外導致壓力性損傷患者首選的治療方式。