趙文海教授虛實辨證治療急性腰扭傷186例

崔鎮海 李宗洋 金美英 趙長偉 趙文?！?/p>

急性腰扭傷是骨傷科中常見疾病，與劇烈運動、發力不當、跌撲損傷密切相關，腰部軟組織突然受到過度牽拉而致，出現劇烈腰痛，屬“腰痛病”范疇，《靈樞·經脈》中有“腎足少陰之脈……貫脊，屬腎，絡膀胱……”，腰為腎之府，由此可見腰脊部疾患和腎聯系之密切[1]。趙文海教授治療本病強調虛實辨證，實證針藥并用，虛證單純口服中藥湯劑，現將2019年1月至2020年11月期間所治療的急性腰扭傷患者186例報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年1月至2020年11月期間，本院骨科治療186例腰扭傷患者。按《中醫病證診斷療效標準》中的中醫辨證[2]分為實證174例與虛證12例。實證病例中男90例，女84例，年齡21～68歲；虛證病例中男7例，女5例，年齡20～71歲。組間一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1西醫診斷標準[3]1)明確腰部扭傷史，好發于下腰段，以體力勞動者及年紀較輕者居多；2)腰部疼痛劇烈，活動不利，伴有脊柱側彎和放射性牽扯痛，小便、咳嗽時疼痛加??；3)查體可見明顯壓痛，肌肉僵硬、痙攣，脊柱側凸畸形；4)X線片檢查無明顯陽性特征，椎間隙或變窄，必要時行MRI或CT排除椎間盤突出癥病變。

1.2.2中醫診斷標準[2]1)有明確的腰部扭傷史，以青壯年人群居多；2)腰部疼痛劇烈，無法正常坐立、翻身、行走，甚至呈強迫體位；3)腰、臀處肌肉持續痙攣，壓痛明顯，或可觸及條索狀硬結，脊柱出現生理性弧度變化。

1.2.3臨床辨證標準[4]1)實證：腰部疼痛劇烈，明顯拒按，活動不利，形體壯實，心煩不寐，口干口苦，尿黃便結，舌紅，苔黃膩，脈滑或弦數。2)虛證：腰部隱痛，活動不利，面色無華，形體消瘦，神困乏力，飲食不振，口淡，大便稀溏，舌淡紅或淡胖少苔，脈細數。

2 方法

2.1 治療方法

本研究中實證組與虛證組分別采取不同的治療方式。

1)實證采用散寒、化瘀、止痛配合升陽發汗之法。方用葛根湯加減：葛根20 g，桂枝、白芍、川芎各12 g，炙甘草、生姜、紅花各6 g，大棗4枚，上藥水煎取汁150 mL，2次/d，口服，連服10 d，同時配合每天針刺患處對側后溪穴(如兩側肌肉均緊張則針刺雙側)，得氣后留針30 min，期間每10 min行針1次，得氣后囑患者配合做腰部輕微旋轉運動，并用較快步速行于走廊，使背部微汗出為佳。

2)虛證滋陰補液，理氣通經。方用醴泉飲加減：山藥30 g，生地黃30 g，黨參、玄參、天門冬、乳香、沒藥、牛膝各12 g，甘草6 g，服法同實證組，連服10 d。囑患者服藥期間臥床，避勞。

2.2 療效判定

2.2.1參考《中醫病證診斷療效標準》[2]1)痊愈：腰部的痛感完全消失，可進行正常的生活及工作。2)顯效：腰痛能夠基本消失，有輕微不舒服，但能正常生活和工作。3)有效：腰痛緩解，但停止治療會復發。4)無效：腰痛癥狀與治療前相比沒有改善。

2.2.2VAS評分 采用VAS評分，將治療前后兩組病例VAS評分作比較。分為10分制，0 分為無痛，10分為劇痛。

2.2.3腰椎活動度 在生理狀態下，腰部活動度為前屈90°，后伸30°，左右屈曲30°，共計180°。測量患者以上四個方向上的最大活動度，然后相加。

2.3 統計學方法

3 結果

兩組患者治療效果、VAS評分及腰椎活動度見表1-表3。

表1 兩組患者治療效果比較(例)

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

表3 兩組患者治療前后腰椎活動度比較

4 討論

4.1 本病各醫家的治療

臨床上醫者對于本病的治療各有特征。李錫等[5]予以針刺梁丘、陽陵泉穴聯合整脊治療本病，趙炳瑞等[6]予以針刺腰痛點、后溪、合谷等穴聯合口服身痛逐瘀湯加減治療本病，宋瑞軍等[7]治療急性腰扭傷，取養老、手三里穴進行動留針療法，朱源等[8]通過腕踝針結合體針治療本病，皆取得了令人滿意的效果，臨床接診的患者中，由于跌撲閃挫等外傷、實證病因居多，也不乏腰痛酸軟、喜揉喜按等虛證患者。

4.2 本病實證的治療

《素問·刺腰痛》云“腰痛上寒刺足太陽”“如折不可以俯仰，不可舉，刺足太陽”，揭示了腰痛病中的實證多由外感風、寒、濕邪所致，寒性收引，濕性重著，寒濕夾雜，滯于經脈，導致脈絡不通，血瘀氣滯，不通則痛。實證組中主方葛根湯辛溫解表，可發汗、升津，主治風寒束表、太陽經輸不利，能夠祛除體內風寒濕邪，驅邪達表，溫陽化氣，進而達到調和營衛、固本培元的目的[9-12]。

葛根湯中葛根辛涼，可升陽解肌以及生津舒筋，善化瘀活血、除痹止痛；桂枝辛溫，具有振奮氣血、解肌回陽以及散寒止痛的效果，葛根與桂枝合用以加強溫經通脈、散寒止痛之用；麻黃可祛風散寒以及發汗利表，麻黃、桂枝合用以疏散風寒，發汗解表；白芍酸苦而微寒，柔肝止痛兼能化痰通絡，與炙甘草相伍可生津養液且緩急止痛；生姜、大棗則調和脾胃，鼓舞脾胃，促其生發。諸藥相伍可解表發汗、舒經止痛、解肌祛風[13-16]?，F代藥理研究[17]表明，桂枝具有調節微循環、抗炎、抗凝等作用；葛根含多種異黃酮類物質，能擴張血管、減輕外周阻力、調節局部血流；芍藥與炙甘草兩藥的有效成分具備鎮靜止痛、調節血供作用，故葛根湯全方具有抗炎、改善循環作用[18]。

《攔江賦》中記載“后溪專治督脈病”。后溪屬手太陽小腸經輸(木)穴，具有疏通經絡、活血化瘀之功，兼備疏通督脈經氣之功，故有通經絡、止痹痛之效。主治急性腰扭傷、落枕等督脈病。后溪穴是治療該病基本選穴，尤擅舒筋通絡，《針灸大成》所述：“體重節痛刺后溪(輸)?！笔痔柵c足太陽兩經為流注關系，“經脈所過，主治所及”即為如此，故后溪穴對督脈及太陽經循行所及之處的痛癥均有可觀的療效。

4.3 本病虛證的治療

醴泉飲出自中醫學泰斗張錫純所著《醫學衷中參西錄》，原方功效主為滋補肺陰，清火化痰，主治虛勞發熱，或喘或嗽。通過對本方的研究，發現本方可以調整一切陰虛贏弱諸證，其中也包括腰痛病中腰扭傷的虛證。原方中配伍為生山藥、生地、人參、玄參、生赭石、牛蒡子、天冬、甘草。加減如下：加乳香、沒藥、牛膝、黨參，去生赭石、牛蒡子、人參。

山藥之性，色白入肺，味甘歸脾，滋臟腑之陰，以溉周身之液，既可滋陰利濕、滑潤收澀，兼能液濃益腎、滋潤血脈，且還具備寧嗽定喘、固攝氣化之功，是以能補肺腎兼補脾胃?！侗静菥V目》云：“益腎氣，健脾胃，止泄痢……?！睆埵险J為山藥生用可存其本性，《本經逢原》中云：“生地黃治心熱，手心熱，益腎水……?！毙⑸?，味甘微苦，性涼多液，本為補腎之藥，因其中心空而色白，故又能入肺以清肺家燥熱，解毒消火，《藥鏡》中云：“強陰益精，補腎明目……清空中氤氳之清氣，氣理則痰自化，肅上下無根之火，火平則氣自順?！鄙魇?、牛蒡子在原方中為降氣止血之功，故予以去除。黨參味甘，性平，補中益氣，甘草與天冬并用最善潤肺，故將原方中人參替換。牛膝逐瘀通經，補肝腎，強筋骨，引藥下行，乳香與沒藥合用共起通經止痛、消腫生肌之用。

本研究采用中醫辨證治療急性腰扭傷，經過10 d的治療，結果顯示實證174例中總有效率94.83%，虛證12例中總有效率75.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。實證患者治療3 d后，腰部疼痛及活動度明顯改善，虛證患者治療7 d后，腰部癥狀逐步改善，說明中醫辨證治療實證與虛證腰痛的療效均較為可觀，但由于虛證患者病勢纏綿，遷延難愈，在各項評分中雖有改善，但幅度較實證組均不十分明顯。

《針灸歌賦》中指出“腿膝腰背痛遍，后溪穴先貶”，后溪[19-20]為手太陽小腸經輸穴及八脈交會之通督脈之所穴，循走脊柱，旁絡腰腹，在臨床上針刺后溪穴能使氣至病所，可起到通經絡、調筋骨之用。對脊柱尤其是腰部急性病痛者可選用此穴。在《素問·舉痛論篇》中所述的“風寒侵襲，首犯太陽，經脈攣急，且太陽脈抵腰中，故見腰痛，同時《素問·陰陽應象大論篇》中以“其有邪者，漬形以為汗”“其在皮者，汗而發之”的治療原則，在病邪尚淺、尚輕、尚未轉歸之時使邪氣從表而出[21]，共奏發汗解表、疏通經脈之功，經氣運行順暢，則腰痛可愈，故針藥并施明顯提高了療效。

急性腰扭傷在骨傷科疾病中屬于常見病，在治療方面也應充分遵循“四診合參、辨證論治”的原則，趙文海教授在治療本病實證時，從整體觀念出發，針刺配合中藥，以調和陰陽氣血，祛邪扶正，針藥并用，內外同治，對于虛證則是根據患者體質辨證用藥。