針刀鏡聯合腓骨近端截骨術治療膝骨關節炎20例

齊萬里 于東旭 高宏偉 鄧偉 韓繼成△

膝骨關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是骨關節炎的最常見類型，是一種多病因的、累及全關節的慢性致殘性疾病[1-2]，病理特征主要是軟骨下骨硬化及軟骨破壞等[3]，臨床表現為膝關節疼痛、僵硬、功能障礙。其發病與年齡、性別、體質、體質量、氣候、骨質疏松、激素水平、膝關節的負重活動、慢性勞損等多種因素密切相關[4-5]。近年來針刀鏡技術逐漸發展，可以有效處理關節內病變，改善關節內環境，對KOA的治療取得了較好的療效，然而單純針刀鏡治療難以改善患者下肢力線?；凇安痪鶆虺两怠崩碚?，腓骨近端截骨術廣泛應用于臨床，可以通過糾正下肢力線，降低膝關節內側間室壓力，達到治療目的。因此在采用針刀鏡進行探查修復的同時，聯合腓骨近端截骨術治療，可以解決下肢力線異常引起的疼痛，顯著提高療效。本研究選擇長春中醫藥大學附屬醫院骨科中心2017年5月至2020年10月，20例采用針刀鏡聯合腓骨近端截骨術治療的伴有內側間室狹窄的膝骨關節炎患者病例資料，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取科室收治的合并內側間室狹窄的膝骨關節炎患者20例，男8例，女12例；年齡46～67歲，平均年齡(55.01±7.00)歲。

1.2 診斷標準

參照《骨關節炎診治指南》(2007版)膝骨關節炎的診斷標準[6]。

1.3 納入標準

1)符合上述診斷標準；2)年齡45～70歲，規范非手術治療6個月后癥狀未緩解；3)站立位下肢全長 X 線片顯示膝關節內側間隙變窄；4)同意參與本項研究，簽署知情同意書?；颊唔殱M足納入標準中的所有條款才能被納入研究范圍。

1.4 排除標準

1)風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎等非骨關節炎，或骨性關節炎伴有骨性強直者；2)患有嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能及造血系統嚴重原發性疾病、惡性腫瘤，不適合進行手術治療者；3)隨訪時間不足3個月；4)無法自行簽署知情同意書?；颊咧灰獫M足排除標準中的任意一條，就必須被排除在研究范圍之外。

2 方法

2.1 手術方法

患者取仰臥位，屈膝，采取全身麻醉，取膝關節前外側常規入路，進入關節腔后根據常規順序檢查關節各腔，鏡下用刨削器進行滑膜皺襞修整，切除范圍以不損傷關節囊纖維層為度，對同時存在半月板損傷、游離體、脂肪墊等一并處理，操作過程中需注意避免損傷、過度切割以及機械性損傷軟骨面，在關節外用經筋刀行髕內側支持帶松解術。以腓骨頭下約55 mm為中心取后外側縱行切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌筋膜、肌肉，暴露腓骨，用線鋸截除15～20 mm腓骨節段，修整殘端并用骨蠟封閉，沖洗切口，填塞止血膜，逐層縫合切口。

2.2 術后處理

術后關節均用彈力繃帶加壓包扎24 h、冷敷2次/d?？诜菽鞠鹘浩?，以消除肢體腫脹對癥治療。術后麻醉清醒后開始實施股四頭肌功能鍛煉及關節活動練習。術后第2天可以扶拐部分負重下地。所有患者術后膝關節彈力繃帶包扎，術后第3天開始協助患者行關節功能鍛煉，以關節屈伸功能鍛煉為主。

2.3 療效評定方法

比較患者術前、術后疼痛VAS評分、HSS評分、股脛角及脛股關節間隙角。

2.4 統計學方法

3 結果

20例患者均獲得3個月以上獲隨訪，平均隨訪時間為4.5個月，詳細數據見表1。VAS評分末次隨訪結果小于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；HSS評分末次隨訪結果大于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。股脛角、脛股關節間隙角末次隨訪結果均小于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 患者術前及末次隨訪指標比較

4 討論

針刀鏡以中醫學基礎理論為指導，融合現代醫學內窺鏡微創手術技術[7]。針刀治療可以改善甚至逆轉軟骨細胞形態及膠原纖維的破壞，恢復攣縮的軟組織，使關節內的動力平衡逐漸恢復[8]，并且可以松解軟組織粘連，阻斷炎癥反應的惡性循環[9]。而針刀鏡將小針刀技術應用于手術過程中，對關節外周圍韌帶和肌肉粘連、瘢痕、攣縮等限制關節的自由活動而導致膝關節動態平衡失調的粘連組織進行松解[10]。對以髕骨周圍、內外側副韌帶等為主的關節周圍找到粘連、瘢痕、攣縮點以針刀進行疏通剝離，解除患膝的軟組織粘連、疤痕和攣縮，恢復膝關節的動力平衡，同時又形成了人為的竇道，增加局部血運，加速了病理產物的吸收，實現中醫理論“通則不痛”的效果[11]。針刀鏡對患者損傷小，感染風險低，更利于患者接受[12]，并且術式相對簡單，易于快速掌握要領，便于學習與推廣[13]。

研究表明膝關節內側脛骨平臺承擔60%～75%體質量且缺乏支撐，而腓骨支撐又導致負重點內側偏移，使得內側關節面在長期異常應力的影響下嚴重受損，引發內側間室骨關節炎。伴隨年齡增長，在骨密度降低、骨量丟失以及體質量負荷的作用下，膝關節內外側平臺進一步發生不均勻沉降[14-15]。步行時膝關節因負重而向內側滑移，加重內側負荷，形成惡性循環，加重沉降。關節受力由下肢力線決定[16]，而腓骨截骨術可以使膝關節內側間室內壓力降低、外側間室內壓力增加[17]，使內、外側平臺生物應力趨于平衡，通過削弱脛骨平臺外側的支撐，在一定程度上修正了下肢力線，阻止了不均勻沉降的進展，從而改善患者疼痛癥狀，延緩病情發展。

本研究顯示患者股脛角、脛股關節間隙角末次隨訪結果均小于術前，表明針刀鏡聯合腓骨近端截骨術治療可以在一定程度上恢復下肢力線，緩解病程進展；患者VAS評分末次隨訪結果小于術前，HSS評分末次隨訪結果大于術前，表明針刀鏡聯合腓骨近端截骨術治療可以持續緩解疼痛癥狀，改善膝關節功能。針刀鏡治療不僅去除了膝關節內阻礙功能恢復、緩解疼痛的機械性因素，為軟骨恢復提供了條件，還可以探查出隱匿的交叉韌帶損傷及功能不全。本研究中診治的20例患者中3例合并有關節內游離體，給予摘除處置；12例合并需要處理的半月板損傷，給予半月板成型處置；2例合并交叉韌帶損傷，考慮患者年齡偏大，對功能要求較低，未給予處置。對于合并類似病變的病例，如果單純采取截骨術治療則難以改善患膝的疼痛癥狀，其功能恢復也會受到影響。

本研究尚存在一些局限性：1)樣本數量較少，所得結論可能存在一定程度的偏倚；2)本研究是回顧性的。

綜上所述，針刀鏡聯合腓骨截斷術治理膝骨關節炎可以緩解患者疼痛癥狀，改善關節功能，延緩病情進展，矯正患肢力線，又可以及時發現存在的其他病理性損傷的情況，同時采取相應的治療辦法，取得良好的臨床效果，并且具有學習曲線短、創傷小、疼痛緩解明顯、術后康復快等諸多優點，值得推廣應用。