穿刺活檢聯合微波消融治療高齡患者肺單發惡性傾向小結節

楊海濤，馮 瀟，王振元

(遼寧省人民醫院 中國醫科大學人民醫院胸外科，遼寧 沈陽 110016)

近年來，單發肺結節檢出率逐年增高，明確病理診斷對選擇治療方案至關重要。高齡患者多因心、肺功能不佳等原因無法接受或拒絕外科手術，對其采用經皮穿刺肺活檢聯合微波消融治療，可獲得與外科手術切除相近的效果[1-4]；通過15G活檢同軸穿刺針套管引入18G微波消融針，即經同一個穿刺通道完成活檢及消融可縮短操作時間、減少穿刺并發癥，但并發癥發生率仍較高[5]。本研究對比觀察CT引導下經同軸套管穿刺活檢同一針道行微波消融與穿刺活檢后經異穿刺點交叉針道行微波消融(簡稱同步交叉法)治療高齡患者肺單發惡性傾向小結節的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年6月—2020年5月遼寧省人民醫院48例單發肺小結節患者，男23例，女25例，年齡71～85歲，平均(78.1±4.3)歲，共48個結節。納入標準：①年齡>70歲；②單發肺結節，直徑<1.5 cm，術前無明確病理診斷；③參照第3版美國胸科醫師學會指南[5]，結節惡性概率>65%；④結節距臟層胸膜最小距離3～5 cm；⑤心肺功能可耐受穿刺活檢及微波消融。排除標準：①既往罹患惡性腫瘤，伴肺門或縱隔淋巴結轉移；②術前接受放射或化學治療；③合并胸腔積液、肺門增大及肺不張。采用分層隨機化法將患者分為試驗組和對照組各24例。試驗組10例、對照組9例合并慢性阻塞性肺疾??；試驗組14例、對照組15例有吸煙史。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT機為介入引導設備，管電壓120 kV，管電流140 mAs，層厚5 mm，層間距2.5 mm。ECO-100A1微波治療儀，消融頻率2 450 MHz，輸出功率0～100 W。ECO 18G微波消融針，Bard 15G、17G同軸穿刺針，Bard 18G全自動活檢槍。根據預設穿刺路徑選擇患者體位。以1%利多卡因行穿刺部位局部麻醉。

1.2.1 試驗組 將17G同軸穿刺針、18G微波消融針均穿至結節外圍，針尖輕淺進入病灶，使兩針在水平面呈45°～90°角，并行CT掃描確認。拔出同軸穿刺針芯，更換18G全自動活檢槍切取組織，之后回納同軸穿刺針芯。進針使微波消融針穿透病灶，針尖距結節邊緣約0.5 cm，行CT掃描確認后啟動消融，設置功率40～60 W，總消融時間4～5 min，最大消融范圍3.5 cm×4.0 cm；于消融10 s(滅活同軸穿刺針周圍細胞)后回撤同軸穿刺針，使針尖距微波消融針約1.5 cm；于結束消融前10 s同步退出同軸穿刺針及微波消融針，治療結束。見圖1。

圖1 試驗組，患者女，77歲，右肺單發小結節 A.異穿刺點交叉針道微波消融(同步交叉法)前； B.消融后胸部CT顯示病灶周緣外出現寬0.5～1.0 cm磨玻璃影(箭)，提示結節消融完全； C.術后6個月CT平掃未見病灶

1.2.2 對照組 采用相同針道法將15G同軸穿刺針進至結節外緣，行CT掃描確認。拔出針芯，更換18G全自動活檢槍切取組織，之后撤出活檢槍，更換18G微波消融針經同軸套管進至結節內，行CT掃描確認位置后啟動消融，功率、時間及范圍同前。于消融時間剩余10 s時同步退出同軸穿刺針及微波消融針，治療結束。見圖2。

圖2 對照組，患者女，65歲，右肺單發小結節 A.同軸套管同針道微波消融(相同針道法)前； B.胸部CT平掃顯示病灶周緣外出現寬0.5～1.0 cm磨玻璃影，提示結節消融完全，出現少量氣胸(箭)； C.術后6個月CT平掃未見病灶

術后即刻行胸部CT平掃，結節外緣出現寬0.5～1.0 cm磨玻璃影提示完全消融。將切取的肺組織進行病理學檢查。于術后1、3及6個月行胸部CT平掃及增強掃描，測量病灶動脈期強化區的直徑。

1.3 療效及并發癥評估 以術后1個月病灶影像學特征為基線，于術后第3個月和第6個月評估療效：病灶無強化為完全緩解；動脈期強化區直徑縮小≥30%為部分緩解；動脈期強化區直徑縮小<30%或增加<20%為穩定；動脈期強化區直徑增加≥20%或出現新發病灶為進展?？傆行?(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%，局部控制率=(完全緩解+部分緩解+穩定)/總例數×100%。記錄術后24 h內出現氣胸、胸腔積液及咯血等并發癥[7]，胸腔積液<500 ml為少量，500～1 000 ml為中量，>1 000 ml為大量；肺壓縮<20%為少量氣胸，20%～50%為中量氣胸，>50%為大量氣胸；1次咯血<10 ml為少量，10～100 ml為中量，>100 ml為大量。術后隨訪6個月，觀察有無針道種植轉移、肺栓塞、支氣管胸膜瘺及死亡等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以頻數及百分率表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組肺結節平均直徑(1.11±0.21)cm，對照組(1.09±0.24)cm；試驗組結節距臟層胸膜平均最小距離(4.08±0.07)cm，對照組為(4.05±0.11)cm，差異均無統計學意義(P均>0.05)。48例中，43例(43/48，89.58%)病理學診斷為惡性，其中試驗組22例(8例鱗癌、10例腺癌、2例小細胞肺癌、1例腺鱗癌及1例大細胞癌)、對照組21例(7例鱗癌、8例腺癌、3例小細胞肺癌及3例腺鱗癌)；5例良性病變，包括試驗組2例腺瘤樣增生、對照組2例腺瘤樣增生及1例炎性結節。

2.1 療效 2組穿刺活檢及微波消融技術成功率均為100%；總有效率為100%(48/48)；局部控制率為100%(48/48)。術后3個月，29例完全緩解，包括試驗組15例(15/24，62.50%)及對照組14例(14/24，58.33%)；19例部分緩解，包括試驗組9例(9/24，37.50%)及對照組10例(10/24，41.67%)；無穩定期或進展期病例。術后6個月，33例完全緩解，包括試驗組16例(16/24，66.67%)及對照組17例(17/24，70.83%)；15例部分緩解，包括試驗組8例(8/24，33.33%)及對照組7例(7/24，29.17%)；無穩定期或進展期病例。

2.2 并發癥及隨訪 術后6例出現中、大量胸腔積液(試驗組1例，對照組5例)，9例出現中、重度氣胸(試驗組2例，對照組7例)，均經胸腔穿刺置管進行充分引流；對少量胸腔積液及輕度氣胸均予保守治療。術后試驗組1例、對照組3例中量咯血，對照組1例大量咯血，均予止血藥物治療；對少量咯血者未予以特殊處理。試驗組氣胸、胸腔積液及咯血發生率均低于對照組(P均<0.05)，見表1。隨訪6個月，未見針道種植轉移、肺栓塞及支氣管胸膜瘺等其他并發癥。隨訪中無患者死亡。

表1 CT引導下穿刺活檢聯合微波消融治療肺單發惡性傾向小結節術后24 h并發癥 [例(%)]

3 討論

穿刺活檢與微波消融的操作過程及并發癥(氣胸、出血及胸腔積液等)相似[6-9]。并發癥與肺組織生理條件及胸膜穿刺次數密切相關[10-11]。先行微波消融、再行穿刺活檢可降低出血風險，但操作步驟和時間與穿刺活檢分次序貫微波消融相近，并不能降低并發癥發生率，且先行消融可能導致病灶失活而影響病理診斷的準確性。穿刺活檢聯合微波消融進行同步診治，不僅可明確病理診斷，還可能殺死非典型增生細胞，微波消融并非過度治療，而是十分必要。

應用15G同軸套管穿刺活檢后立即行同針道微波消融，既可減少胸膜穿刺次數，又能減少操作時間及并發癥[5]，但因15G同軸套管穿刺針較粗、高齡患者肺順應性較差等原因，并發癥發生率依然較高。本研究2組操作成功率均為100%,而試驗組并發癥發生率明顯低于對照組(P均<0.05)?？┭?、氣胸及胸腔積液等并發癥與病灶位置相關，病灶距離臟層胸膜<2 cm時，穿刺操作不易發生并發癥，而>2 cm時則易發生上述并發癥，即肺病灶位置越深，越易發生咯血、氣胸、胸腔積液等并發癥。本研究隨訪6個月時治療有效率均為100%，且未出現其他并發癥?！巴浇徊娣ā彼?7G同軸套管穿刺針及18G微波消融針均較15G同軸套管穿刺針更細，穿刺肺臟層胸膜穿孔更小、肺組織內針道更細，對肺組織的損傷更小，并發癥發生率更低，有利于在明確診斷基礎上減少多次穿刺造成的并發癥和體感不適，降低操作繁雜程度及技術難度。

綜上，CT引導下經皮穿刺肺活檢聯合同步交叉法微波消融治療高齡患者肺單發惡性傾向小結節療效確切，安全性較好。