無水乙醇聯合泡沫硬化治療兒童體表靜脈畸形

李 炯，徐 浩，許 錦，尹瑞瑞，張欣賢

(1.徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院介入科，3.藥學部，4.皮膚科，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫科大學附屬醫院介入科，江蘇 徐州 221000)

靜脈畸形(venous malformation, VM)是臨床最常見的脈管畸形之一，由發育異常的靜脈構成[1]，不能自行消退，常見于頭面部及頸部，其次為四肢[2]。既往治療VM多以外科手術切除為首選，易損傷周圍重要組織器官，且難以完全切除，術后易復發，嚴重者可導致毀容及重要功能喪失。近年來硬化治療逐漸用于治療VM，療效及安全性均較好[3-4]。本研究觀察無水乙醇聯合泡沫硬化治療體表VM患兒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月—2019年10月42例體表單發VM患兒，男22例，女20例，年齡3個月～14歲，平均(2.5±1.2)歲；1病變位于頭面部0例，頸部3例，胸背部5例，左上肢6例，右上肢5例，左下肢4例，右下肢4例，右足2例，左足3例。28例病變部位皮膚呈青紫色，14例膚色正常；14例伴局部觸痛，3例局部酸痛，11例壓痛陽性，3例跛行，1例無明顯癥狀而經體檢發現。納入標準：①根據病史、體檢及影像學檢查明確診斷VM；②無動脈畸形、淋巴管畸形等；③肝腎功能正常，凝血功能正常，無感染癥狀及心肺功能不全；④無醇類及含碘對比劑過敏史；⑤既往無針對VM的硬化治療史。

1.2 儀器與方法 采用GE Innova 630雙板DSA機為介入引導設備，選擇低劑量模式。全身麻醉后常規消毒手術區域，在DSA透視下采用頭皮針多點、多角度穿刺病灶，回抽發現暗紅色靜脈血后，注射2～5 ml碘佛醇(320 mgI/ml)，觀察病灶形態、引流靜脈粗細及引流靜脈流速，并根據文獻[5]標準對VM進行分型。參照文獻[6]方法制備聚桂醇泡沫硬化劑，并在Roadmap模式[7]下將其注入病灶內，實時觀察硬化劑在病灶內的彌散情況，直至硬化劑進入引流靜脈后停止；注入無水乙醇與碘佛醇(320 mgI/ml)混合液(5∶1)，實時觀察至混合液在病灶內均勻彌散達病灶囊壁時停止注射并結束治療，以無菌紗布覆蓋穿刺點。根據VM分型及具體病情，每例給予1～4次治療，間隔時間1個月，方法同上。

1.3 相關指標觀察 于術后1、3、6、12個月隨訪，評價治療效果。療效評價標準：①治愈，瘤體基本消失，皮膚黏膜無隆起、顏色正常，隨訪無復發；②基本治愈，病灶縮小≥2/3，局部皮膚黏膜無隆起、顏色正常；③有效，1/2≤病灶縮小<2/3，皮膚黏膜稍有隆起、顏色正常；④基本有效，病灶縮小<1/2，皮膚黏膜有隆起、顏色正常；⑤無效，瘤體治療前后無變化或持續增大。以①、②、③為有效。

2 結果

術中超聲示Ⅰ型VM 4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例。

2.1 治療情況及治療效果 對42例患兒共行79次硬化治療，每例平均(1.1±0.2)次。

術后復查超聲顯示：①4例Ⅰ型VM患兒中，3例經1次治療后1個月病灶消失；1例經1次硬化治療后1個月病灶縮小至不足原病灶體積4/5，術后3個月病灶消失；②15例Ⅱ型VM患兒中，6例經1次硬化治療后病灶消失，9例經2次治療后4個月病灶消失；③16例Ⅲ型VM患兒中，3例經1次硬化治療后1個月病灶消失；9例經2次硬化后4個月病灶消失；3例經2次硬化后病灶縮小至不足原病灶體積1/5，6個月病灶血流量明顯減少；1例經2次治療后病灶縮小至不足原病灶體積2/5，6個月后僅存少量血流信號，且患兒無功能障礙而終止治療；④7例Ⅳ型患兒中，1例經2次硬化治療后8個月復查超聲示病灶消失，3例經3次硬化治療后12個月病灶縮小至不足原病灶體積的1/4，2例經4次硬化治療后病灶縮小至不足原病灶體積的2/5，且癥狀消失而終止治療，1例經3次硬化治療無效(目前處于隨訪中)。硬化治療總有效率97.62%(41/42)，見圖1、2。

圖1 女性患兒，5歲，右肘部VM，經皮硬化治療 A.右肘部隆起性腫物(箭)，質軟，局部膚色正常； B.抑脂T2WI示病灶高信號； C.于Roadmap模式下注入泡沫硬化劑(箭)； D.無水乙醇注入后潴留于病灶內，引流靜脈消失(箭)； E.治療后1個月病灶消失 圖2 男性患兒，3歲，右足底VM，經皮硬化治療 A.右足底青紫色隆起性腫物(箭)，質軟； B.DSA透視下注入泡沫硬化劑及無水乙醇后引流靜脈變細(白箭)，無水乙醇于病灶內潴留(紅箭)； C.2次硬化治療后3個月病灶基本消失，局部殘留色素沉著(箭)

2.2 不良反應 24例次術后疼痛明顯，予癥狀嚴重者口服布洛芬，癥狀輕者未予特殊處理，1～3天均緩解。65例次術后病灶明顯腫脹，結合術中硬化劑用量，預判有缺血壞死可能，予多磺酸黏多糖乳膏局部涂抹，1周后癥狀消失。12例次術后低熱，經對癥治療恢復正?；蜃孕谢謴?。1例次發生局部壞死(3 cm×4 cm)，深達脂肪層，給予外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子、莫匹羅星軟膏及口服抗生素，術后3個月瘢痕愈合。未見過敏、異位栓塞及肺動脈高壓等嚴重不良反應。

3 討論

3.1 VM診斷與分型 VM既往稱海綿狀血管瘤[8-10]，是胚胎期血管生成異常導致的先天性疾病[11]，不會自行消退[12]，臨床表現為體表青紫色腫物[13]，皮溫不高，受壓后可縮小，在部分較大患兒可捫及靜脈石，體位試驗陽性。深部VM病灶早期難以發現，患兒多因劇烈活動后感局部酸痛、腫脹或肢體功能障礙就診而被發現[14]。

VM可分為4型[5]：Ⅰ型，孤立型畸形靜脈團，不伴引流靜脈；Ⅱ型，畸形靜脈團引流至正常靜脈；Ⅲ型，畸形靜脈團引流至異常靜脈；Ⅳ型，靜脈異常擴張。VM分型對硬化治療具有重要指導意義[9]。本組術中超聲示Ⅰ型VM 4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例。

3.2 硬化劑的選擇及作用機制 無水乙醇是血管內組織壞死劑，具有強烈的蛋白凝固和脫水作用，可使畸形靜脈內皮細胞發生脫水及蛋白凝固壞死[15]，同時破壞血液中的有形成分，最終形成“泥漿”樣血栓，阻塞毛細血管床；對于引流靜脈亦有同樣效果，且不易形成側支循環，最終使畸形靜脈管腔閉塞纖維化。通常單次硬化治療無水乙醇用量≤1.00 ml/kg體質量，推薦單次用量≤0.50 ml/kg體質量[11]。

聚桂醇泡沫硬化劑是聚桂醇與二氧化碳混合形成的細小均勻11:19 2021/11/19泡沫[12]。行硬化治療時，于DSA Roadmap模式下快速將聚桂醇泡沫注入畸形靜脈內，至泡沫“擠進”引流靜脈時停止注射。進入畸形靜脈囊腔后，泡沫硬化劑快速膨脹到達囊壁，使囊壁上皮細胞水腫、變性直至壞死，并引發無菌性炎癥及纖維組織增生，使畸形靜脈管腔粘連、閉合成為纖維條索而達到治療目的。

3.3 無水乙醇聯合泡沫硬化治療兒童體表VM策略 無水乙醇是目前作用最強烈的液體硬化栓塞劑，術后病灶局部很難再次形成有效側支循環，罕見復發；但其強烈化學作用可導致周圍組織壞死，大量無水乙醇進入體循環可致一過性肺動脈高壓，嚴重者可致患兒死亡。

注入畸形靜脈團后，泡沫硬化劑迅速膨脹，將畸形靜脈團內的血液推擠出病灶外而實現血液“置換”；同時泡沫硬化劑利用表面張力迅速“擠進”引流靜脈，使引流靜脈內膜水腫，管腔狹窄甚至完全閉塞。

使用無水乙醇聯合泡沫硬化劑時，應先注入泡沫硬化劑，利用其膨脹性及致引流靜脈內膜水腫作用使病灶由高流量變為低流量，Ⅱ型及Ⅲ型VM向Ⅰ型VM轉變，同時病灶內的血液被泡沫置換；之后注入無水乙醇，可提高無水乙醇潴留時間，同時減少血液對無水乙醇的稀釋，使無水乙醇高效作用于畸形靜脈壁。此策略可減少無水乙醇使用量，降低并發癥發生率。

Ⅰ型和Ⅱ型VM通常被歸為低流量型，Ⅲ型和Ⅳ型為高流量型；根據造影情況，可將部分Ⅲ型歸于低流量型。Ⅰ型VM無引流靜脈，抽取畸形靜脈團內血液后注入泡沫硬化劑，再注入無水乙醇，可達到顯著療效。硬化治療Ⅱ型和Ⅲ型VM時，宜先行泡沫硬化， Roadmap模式下可見泡沫在畸形靜脈團內均勻彌散，發現泡沫硬化劑進入引流靜脈后時停止注射，實現病灶由相對高流量向低流量轉變；之后再注入無水乙醇。為防止硬化劑外溢造成周圍組織壞死，術中手推硬化劑的壓力不應高于造影時手推造影劑時。但對于Ⅳ型VM而言，因泡沫硬化劑不能有效降低Ⅳ型VM的血流速度，亦不能“置換”血液，無水乙醇聯合泡沫硬化治療的作用優勢并不明顯。

無水乙醇和泡沫硬化治療VM已取得國內外一致認可，并得到廣泛應用[15]。根據VM分型及血流量[16]可調整2種硬化劑用量及使用順序，其目的是形成“優勢互補”，提高治療的有效性及安全性。

本研究不足之處：①樣本總量相對較少；②無水乙醇聯合泡沫硬化治療Ⅳ型VM效果仍不明顯；③未與外科手術、激光及射頻消融等方法進行對比；④患兒體質量及年齡等因素限制了每次硬化劑用量，導致治療次數增多，在一定程度上增加了經濟負擔。

綜上所述，無水乙醇聯合泡沫硬化治療VM、尤對Ⅰ～Ⅲ型VM患兒安全有效。