高顱壓患者經中等長度靜脈導管輸注甘露醇注射液導管相關并發癥的影響因素

金 歌，馬麗霞，王 丹，田 林，王龍君，李亞南

(1.鄭州大學第一附屬醫院鄭東院區重癥醫學部，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫院護理部，河南 鄭州 450052)

顱腦外傷、顱內感染、腦血管病和腦腫瘤疾病等顱腦疾病常導致顱內壓增高，可引起嚴重不良后果，嚴重者可因腦疝而死亡[1]。體積分數20%甘露醇是控制高顱壓最常用的一線藥物[2]。中等長度靜脈導管(midline catheter，MC)具有靜脈炎發生率比外周靜脈留置針低、導管相關性血流感染率比中心靜脈導管低等優勢[3]，已經成為臨床上神經系統疾病相關科室輸注體積分數20%甘露醇的常用靜脈輸液通路裝置。早期有研究報道，使用MC輸注甘露醇等高滲性溶液可以減少反復穿刺給患者帶來的痛苦，避免滲出造成組織壞死引發的醫療糾紛[4]。理論上，由于滲透壓較高，使用MC輸注體積分數20%甘露醇注射液可能損傷血管內膜，進而引起靜脈炎、滲出[5]、導管相關性血栓[6-7]及血凝性導管堵塞等并發癥。但目前尚未見使用MC輸注體積分數20%甘露醇發生導管相關并發癥影響因素的研究報道。因此，本研究回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院神經重癥監護病房使用MC輸注體積分數20%甘露醇注射液患者的病歷資料，了解導管相關并發癥發生情況及其影響因素，為臨床經MC輸注體積分數20%甘露醇注射液的靜脈治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年11月至2020年8月鄭州大學第一附屬醫院神經重癥監護病房經MC輸注體積分數20%甘露醇的腦血管疾病伴顱內壓增高的909例患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合第4屆腦血管疾病學術會議修訂的腦血管疾病診斷標準[8]，經頭顱CT和(或)磁共振成像檢查確診并由?？漆t師監測存在顱內壓升高；(2)年齡≥18周歲；(3)長期醫囑開具輸注體積分數20%甘露醇的患者；(4)MC穿刺一次成功。排除標準：(1)MC置入與維護資料不完整者；(2)使用MC輸液期間導管脫出者。按照輸液期間是否發生導管相關并發癥將患者分為并發癥組(n=24)與無并發癥組(n=885)，本研究獲醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 置管與導管維護MC置入前，根據美國2016版《輸液治療實踐標準》[5]評估患者均符合MC置入適應證；在最大化無菌屏障下，運用超聲引導下改良塞丁格技術，選擇直徑最大、彈性良好的靜脈；測量預穿刺靜脈的直徑，按照導管直徑與血管直徑最佳比值45%選擇導管型號；患者穿刺側上肢外展90°，測量預穿刺點到鎖骨下緣的內、中1/3的交點處(鎖骨下靜脈的體表投影)的距離為導管置入長度，使導管尖端位于鎖骨下靜脈開口處，穿刺成功后妥善固定。置入后，經MC輸注體積分數20%甘露醇注射液，用藥頻率依據病情嚴重程度分別為每12 h 1次、每8 h 1次或每6 h 1次，劑量為每次250 mL、150 mL或125 mL，輸注15～20 min。MC的維護嚴格按照《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[9]、美國2016版《輸液治療實踐標準》[5]執行，每日評估MC的功能、導管相關并發癥情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般臨床資料收集患者的年齡、性別、甘露醇輸注時間、穿刺靜脈、穿刺次數、MC型號、MC尖端位置、MC留置時間等一般臨床資料。

1.3.2 導管相關性并發癥(1)滲出：采用滲出分級量表[10]評估滲出癥狀，該量表根據患者置管側肢體皮膚發白與水腫程度、皮溫以及循環障礙程度將外滲分為5個等級(0～4級)。(2)靜脈炎：采用標準化的靜脈炎評估工具靜脈炎量表[10]進行評估，該量表根據穿刺部位發紅或水腫伴有疼痛的程度以及條索狀物形成狀況將靜脈炎分為5個等級(0～4級)。(3)導管相關性血栓：出現上肢、肩膀、頸部紅腫、疼痛，置管側上肢腫脹增粗、皮溫增高，經彩色多普勒超聲證實有血栓形成。(4)血凝性導管堵塞：因血栓形成導致的導管堵塞，包括部分堵塞和完全堵塞，表現為無法抽出回血或回血緩慢，輸液速度緩慢，輸液泵頻繁堵塞報警，輸液部位滲出、腫脹或漏液。

2 結果

2.1 導管相關并發癥發生情況909例患者中有24例發生導管相關并發癥，發生率為2.64%；其中血凝性導管堵塞9例(0.90%)，滲出6例(0.66%，均為1級)，靜脈炎6例(0.66%，均為1級靜脈炎)，導管相關性血栓形成3例(0.33%)。

2.2 導管相關并發癥的單因素分析結果見表1。經MC輸注甘露醇注射液時間、MC尖端位置、MC留時間與導管相關并發癥的發生有關(P<0.05)；年齡、性別、穿刺靜脈、MC型號與導管相關并發癥的發生無關(P>0.05)。

表1 經MC輸注甘露醇注射液導管相關并發癥的單因素分析

2.3 導管相關并發癥的多因素分析結果見表2。MC尖端位置是導管相關并發癥的保護性因素(P<0.05)；MC留置時間以及經MC輸注時間是導管相關并發癥的危險性因素(P<0.05)。

表2 導管相關并發癥二分類logistic回歸分析結果

3 討論

雖然經過穿刺技術的改良，MC具有靜脈炎發生率比外周靜脈留置針低、導管相關性血流感染率比中心靜脈導管低的優點，但其導管相關并發癥也經常發生，影響患者的治療效果，增加患者的痛苦[11]。鄒曉春等[12]調查結果顯示，252例腫瘤患者留置MC期間導管相關并發癥的發生率為8.8%，其中靜脈炎6例、滲出2例、導管堵塞3例。CHOPRA等[13]回顧性分析了12家醫院12個月內1 161例MC相關并發癥發生情況，結果顯示，導管相關性血栓、導管堵塞的發生率分別為1.4%、2.2%。國外一項系統綜述顯示，MC相關并發癥的發生率為2.6%～57.0%，導管相關性血栓的發生率為0.0%～11.8%，滲出發生率為1.9%，靜脈炎發生率為3.4%[14]。本研究結果顯示，經MC輸注體積分數20%甘露醇注射液導管相關并發癥發生率為2.64%，其中靜脈炎6例(0.66%)、導管相關性血栓3例(0.33%)、滲出6例(0.66%)及血凝性導管堵塞9例(0.90%)。上述研究結果說明，MC留置期間可發生靜脈炎、導管相關性血栓、滲出及血凝性導管堵塞等導管相關并發癥。

本研究對經MC輸注體積分數20%甘露醇導管相關并發癥的影響因素進行分析，結果顯示，MC尖端位于鎖骨下靜脈是輸注體積分數20%甘露醇注射液導管相關并發癥的保護性因素。鎖骨下靜脈血管是腋靜脈的延續，其血管直徑及血流速度均大于腋靜脈。有研究報道，輸液導管所處的血管直徑越大，發生導管相關血栓的風險越低，延長MC置入長度可以降低滲出的發生率[3,15]。也有研究指出，將MC放置在上臂深靜脈有助于避免靜脈炎的發生，血管損傷主要與血管內壁細胞接觸的藥物濃度、接觸時間有關，并非單純受藥物特性的影響[16]。MC尖端位于鎖骨下靜脈開口處，此處血管直徑粗、血流速度大于300 mL·min-1，藥物在此血液流速下可被快速稀釋，血管內膜損傷風險較??；此外，鎖骨下靜脈位置比較固定，導管在其中比較穩固，減輕了導管尖端隨手臂擺動對血管內膜的刺激強度。因此，建議穿刺前合理評估MC置入的最佳部位，當患者需要輸注體積20%甘露醇注射液時，體表測量長度為預穿刺點至同側鎖骨中線，保證導管尖端位于鎖骨下靜脈開口處。

本研究結果顯示，MC留置時間>28 d、輸注時間>14 d是導管相關并發癥的危險性因素。導管留置時間取決于導管材料、治療方案、置管與維護環境及患者基礎條件[17]；國外一項系統綜述統計4 412例患者MC的留置時間為2.3～85.0 d[14]，CAWCUTT等[18]建議，MC留置時間控制在28 d以降低導管相關并發癥的風險。MC作為異物短期留置在血管內，血管的生理彈性能夠適應導管對血管內膜的刺激，但隨著留置時間延長以及導管異物與輸注藥物的協同刺激效應，血管生理彈性及調適能力降低，導管相關并發癥發生的風險也增加[19]。針對外周靜脈留置針的留置時間，有研究者認為，導管相關并發癥與導管留置時間呈階段性變化趨勢，若超過推薦拔除時間，并發癥發生率顯著增加[19]。因此，建議針對輸注體積分數20%甘露醇注射液的MC留置時間進行合理的評估，不需要時應盡早拔除，將MC留置時間控制在1～4周，以降低導管相關并發癥的發生。體積分數20%甘露醇是一種高滲透壓性的脫水劑，達到脫水降顱壓治療效果的同時可能會損傷血管內膜，從而引起局部靜脈壁的無菌性化學性炎癥、滲出，也可因血液黏稠度增高等因素增加靜脈血栓的風險，而長期連續輸注該藥使得靜脈壁彈性持續受損、自我修復能力下降，增加導管相關并發癥的發生[20]。本研究使用MC輸注體積分數20%甘露醇注射液在15～20 min輸完，這種短期、間歇性輸注的方式能夠減輕藥物對血管內膜的刺激，使得血管內膜具有一定的緩沖期，尚未達到引起血管內膜損傷而導致相關并發癥的程度，而且輸注完畢后立即用生理鹽水沖管也會縮短藥物在血管內膜附著的時間，降低刺激程度。超聲引導下導管置入能夠最大程度保護血管內膜[21]。因此，建議在采用超聲引導技術實施規范化置管和維護的基礎上，盡量將使用MC輸注時間控制在14 d以內。

綜上所述，當MC尖端位置未到達鎖骨下靜脈、留置時間>28 d或經MC輸注時間>14 d時會增加導管相關并發癥的發生率。因此，建議穿刺前合理評估MC置入的最佳部位，將MC導管尖端位于鎖骨下靜脈開口處；對MC留置時間進行評估，將MC留置時間控制在1～4周；盡量將經MC輸注時間控制在14 d以內。