生物型與骨水泥型加長柄半髖關節置換術治療老年Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨轉子間骨折療效比較

雷博藝，周百剛，馮宏偉，張建洛，張 波

(陜西省核工業二一五醫院骨科一病區，陜西 咸陽 712000)

股骨轉子間骨折屬于常見的骨折類型之一，好發于老年人，女性發病率高于男性，近年來，隨著我國人口老齡化加劇，股骨轉子間骨折的發病率呈現上升趨勢[1-2]。目前，股骨轉子間骨折的發生原因主要有生理因素、病理因素、外力因素等3個方面，其中生理上主要是因為老年骨質疏松，病理因素主要是因為股骨轉子間是骨囊性變的好發部位，外力因素是指重物直接或間接撞擊轉子[3]。老年股骨轉子間骨折患者由于長期臥床，并發癥發生率和致殘率較高，嚴重影響患者的生活質量。因此，及時采取有效的治療措施是改善患者生活質量的關鍵。目前，股骨轉子間骨折主要以手術治療為主，其手術方式主要有半髖關節置換術、全髖關節置換術等，常用的股骨頭假體主要有骨水泥型和生物型，適用于髖臼無損害的老年患者及活動量較小的患者[4]，但生物型與骨水泥型假體在半髖關節置換術中的應用效果差異報道較少。本研究對生物型與骨水泥型加長柄半髖關節置換術治療Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨轉子間骨折的臨床效果進行比較，以期為臨床治療股骨轉子間骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2月至2019年6月陜西省核工業二一五醫院骨科一病區收治的股骨轉子間骨折老年患者為研究對象。病例納入標準：(1)年齡>60歲；(2)符合股骨轉子間骨折診斷標準[5]，并經影像學檢查確診；(3)Evans分型Ⅲ、Ⅳ型；(4)符合加長柄半髖關節置換術的手術指征；(5)Singh指數<Ⅳ級。排除標準：(1)有加長柄半髖關節置換術禁忌證；(2)髖部肌力低于Ⅲ級；(3)合并意識障礙、精神疾??；(4)心、肺等臟器功能嚴重障礙。本研究共納入Evans Ⅲ/Ⅳ型股骨轉子間骨折老年患者110例，所有患者行半髖關節置換術，根據股骨頭假體材料將患者分為觀察組和對照組。觀察組60例，男29例，女31例；年齡64～84(74.33±6.35)歲；致傷原因：摔傷46例，交通傷14例；Evans分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型33例；基礎疾?。焊哐獕?1例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病21例，糖尿病18例。對照組50例，男23例，女27例；年齡65～85(75.38±6.43)歲；致傷原因：摔傷37例，交通傷13例；Evans分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型25例；基礎疾?。焊哐獕?8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18例，糖尿病14例。2組患者的性別、年齡、致傷原因、Evans分型及基礎疾病比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法患者全身麻醉或連續硬膜外麻醉，取健側臥位；髖關節外側取8 cm左右切口，沿著股骨前緣方向解剖；切開髖臼緣至股骨小轉子之間的關節囊，暴露股骨頭、股骨頸、髖臼；在股骨頭小轉子處截斷股骨頸，保存股骨大轉子、股骨上端軟組織；取出股骨頭，暴露髖臼；切除髖臼盂唇部分，注意勿損傷坐骨神經，徹底清除髖臼內軟組織；取髖臼杯，確定前傾角，骨髓腔擴髓，清洗骨髓腔。對照組患者將骨水泥緩慢注入骨髓腔，打入股骨柄，維持骨水泥固化，特制加長股骨髓腔銼逐號擴髓，依據試模大小，植入合適型號的骨水泥型加長柄股骨頭假體，復位。觀察組患者以特制加長股骨髓腔銼逐號擴髓，依據試模大小，植入合適型號的生物型加長柄股骨頭假體，保持準確的假體位置高度、前傾角度，使股骨假體柄髁平面和假體柄冠狀面呈15°～20°夾角；裝配大小合適的人工股骨雙動頭，復位，檢查大小轉子骨塊，保證其穩定固定；留置負壓引流，縫合短外旋諸肌、關節囊，逐層關閉切口。

1.3 術后處理2組患者術后給予抗生素治療24～48 h，術后24～748 h可根據患者具體情況考慮拔除引流管；術后予以肝素鈉4 000 U，靜脈滴注，每日1次，連續14 d；術后當天醫護人員指導患者進行簡單的屈伸活動；術后3～4 d復查，觀察雙下肢血管情況，可指導患者進行行走訓練。

1.4 觀察指標(1)記錄2組患者的手術時間、總失血量、術后引流量、術后輸血量、首次下床活動時間；(2)髖關節功能：分別于術前及術后2、4、6、8個月采用Harris髖關節評分(Harris hip score,HHS)評估患者髖關節功能，分值范圍為 0～100分，得分越高提示髖關節功能越好。(3)臨床療效：術后8個月根據HHS評分評估患者臨床療效。優：HHS評分≥90分；良：HHS評分80～89分；可：HHS評分70～79分；差：HHS評分<70分[6]。(4)并發癥：觀察2組患者術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期指標比較結果見表1。觀察組患者的手術時間、首次下床活動時間顯著短于對照組，總失血量、術后引流量、術后輸血量顯著多于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術時間、總失血量、術后引流量、術后輸血量及首次下床活動時間比較

2.2 2組患者HHS評分比較結果見表2。術前2組患者HHS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；隨著時間延長，2組患者術后HHS評分逐漸升高(P<0.05)；術后2、4、6、8個月，觀察組患者HHS評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者手術前后HHS評分比較

2.3 2組患者臨床療效比較觀察組患者臨床療效優18例，良20例，可15例，差7例，優良率為63.33%(38/60)；對照組患者臨床療效優11例，良13例，可11例，差15例，優良率為48.00%(24/50)；觀察組患者臨床療效優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.533，P<0.05)。

2.4 2組患者術后并發癥比較觀察組患者發生切口感染1例，肺部感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發癥發生率為5.00%(3/60)；對照組患者發生骨水泥中毒3例，切口感染2例，肺部感染1例，下肢深靜脈血栓形成2例，并發癥發生率為16.00%(8/50)；觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.462，P<0.05)。

3 討論

依據Evans分型，股骨轉子間骨折分為穩定型骨折和不穩定型骨折，其中Evans Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ型屬于不穩定型，復位后可能出現不穩定現象[7]。對于不穩定型股骨轉子間骨折患者，若不及時采取有效的治療措施，將會嚴重影響患者的生活質量[8]。目前，不穩定型股骨轉子間骨折以手術治療為主，如全髖關節置換術、半髖關節置換術等，選擇何種手術方式，主要根據患者實際情況，對于依從性低、髖臼包容性低、手術耐受較好的股骨轉子間骨折患者，一般選用全髖關節置換術；對于Evans Ⅲ/Ⅳ型股骨轉子間骨折患者，一般使用半髖關節置換術治療[9-10]。半髖關節置換術中采用的股骨頭假體類型主要有生物型和骨水泥型，目前，生物型與骨水泥型假體在半髖關節置換術中的應用效果仍有爭議?；诖?，本研究對Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨轉子間骨折半髖關節置換術2種假體類型的應用效果進行比較，以期為臨床治療股骨轉子間骨折提供參考。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者的手術時間短，總失血量、術后引流量和術后輸血量多，術后首次下床活動早，且術后并發癥發生率低。生物型加長柄半髖關節置換術操作相對簡單，手術時間較短，但該術式手術操作對患者損傷較大，術中出血量、術后引流量較大，術后輸血量也較多[11]。骨水泥對骨髓腔創面有封閉作用，能夠抑制骨髓腔滲血，因此，骨水泥型加長柄半髖關節置換術總失血量更少[12]。另外，觀察組患者首次下床活動早于對照組，表明生物型加長柄半髖關節置換術的穩定性更好，有利于患者盡早下床活動，降低術后下肢靜脈血栓、肺部感染等并發癥的發生率。

HHS評分主要用來評估患者術后髖關節功能。本研究結果顯示，隨著時間延長，2組患者術后HHS評分逐漸升高；術后2、4、6、8個月，觀察組患者HHS評分顯著高于對照組，且觀察組患者臨床療效優良率顯著高于對照組；提示生物型與骨水泥型加長柄半髖關節置換術均可以有效改善老年Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨轉子間骨折患者的髖關節功能，且生物型加長柄半髖關節置換術的效果更佳。

綜上所述，與骨水泥型加長柄半髖關節置換術比較，生物型加長柄半髖關節置換術治療老年Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨轉子間骨折具有手術時間短、術后并發癥發生率低、術后髖關節功能改善顯著等優勢。