1056 例內窺鏡輔助下假體隆乳術的回顧性研究

趙敬國，周 壯，閆書祿，張 梅，楊麗萍，陳德法

（1.成都畫美醫療美容醫院，四川 成都，610000；2.重慶華美整形美容醫院整形外科，重慶，400010）

內窺鏡技術可在傳統隆乳手術的基礎上將盲視操作轉化為直視下手術，使術后乳房形態更好，更加逼真，明顯降低了手術風險及并發癥，目前已廣泛應用于假體隆乳手術[1-3]。筆者醫院2017年5月-2019年12月，經腋窩入路，在內鏡輔助下，采用鈍性剝離聯合電鉤進行假體囊腔剝離，沿乳房下皺襞切斷胸大肌起點，形成雙平面腔隙，完成假體隆乳術1056例（2112側），并進行了6～18個月的隨訪?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者共1056例（2112側），均為女性；年齡18～50歲；初次手術患者1016例，二次修復手術者40例。術前診斷為原發性乳腺發育不良或哺乳后乳腺萎縮，無明顯乳房下垂，排除乳腺炎、乳腺腫瘤等疾病。本組患者全部使用毛面假體，其中使用圓形假體76例，解剖型假體980例。假體容量為200～375ml。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計

患者取站立位，測量乳房基底寬度（BW）、胸骨切跡-乳頭連線（SN-N）、乳頭-乳頭連線（NN）、皮膚前拉延伸度（APSS）、乳房上極指捏厚度（STPTUP）、乳房下極指捏厚度（STPTIBF）及乳房下極松弛度等。

解剖型假體的選擇：首先確定假體的最大寬度：小乳房基底寬度1.0cm 。如果乳房較小，邊界不清楚，以距前正中線1.5cm 為內側界，腋前線為外側界，直線距離為乳房寬度。其次確定假體的寬度/高度比例。如果胸乳距較乳頭間距長2.0cm以上，可以選擇全高系列假體；如果乳頭間距較胸乳距長2.0cm以上，可以選擇低高系列假體；如果胸乳距與乳頭間距之差小于2.0cm，可以選擇中高系列假體。最后確定假體的凸度。一般情況下首選中凸系列假體；如果乳房較松弛或需要更大的體積，可以選擇高凸系列假體；如果乳房皮膚緊張，可以選擇低凸系列假體。以上三個參數確定后，就可以確定解剖型假體的型號和大小。選擇乳房假體大小應仔細與受術者商討，并根據原有乳房的大小來設定。

圓形假體的選擇：由于圓形假體沒有寬度/高度比例的問題，因此省略掉上述的第二個步驟，其他步驟相同。

假體囊腔范圍：上緣為第2肋間，內側界線為胸骨中線旁開1.5cm，外側界限為腋前線，新下皺襞位置根據乳房皮膚松弛度及假體大小確定，一般不超過第6、7肋間。

1.2.2 術中操作

(1)全身麻醉成功后，術區常規消毒，鋪巾，配制加入1:200 000腎上腺素的0.25%利多卡因腫脹液。切口部位及腋區擬分離的皮下部位輔以局部腫脹麻醉每側共計20ml 。于新乳房下皺襞中點進針，沿著肋骨表面，向胸大肌后間隙每側注射腫脹麻醉液120ml。(2)沿腋窩標記的切口線逐層切開皮膚、皮下脂肪層，沿脂肪淺層銳性剝離至胸大肌外緣，于胸大肌與胸小肌間進入胸大肌后間隙，用隆乳剝離子沿術前標記假體囊腔范圍適度剝離，在內鏡輔助下，用電鉤進行假體囊腔精準剝離，沿乳房下皺襞切斷胸大肌起點，注意避免切斷胸大肌胸骨緣起點，以形成雙平面腔隙。(3)接觸假體前，應更換手套，進行手部沖洗。用含抗生素生理鹽水沖洗腔隙，檢查假體有無滲漏，采用反復輕壓方式植入假體，調整假體位置正確后，沿囊腔外側緣置入負壓引流管。（4）依次縫合皮下組織及皮膚，并固定引流管。

1.2.3 術后處理

（1）術畢，乳房四周墊敷料，使乳房固定并塑形，再適當加壓包扎。

（2）引流管接負壓球，放置3～5d 。一般每側每天引流量小于20ml，顏色呈淡紅色時，即可考慮拔除引流管。（3）應用抗生素3～5d，酌情使用止血藥。（4）術后7～10d 拆線，切口酌情應用抑制瘢痕增生藥物。（5）術后1個月內避免上肢劇烈運動。（6）術后用塑形彈力套壓迫乳房上級，防止假體上移，持續1～3個月。（7）術后3～4周，建議采用俯臥位壓迫胸部的按摩方式，每天按摩30分鐘以上，持續3～6個月。

2 結果

本組1056例（2112側）術后隨訪6～18個月，1006例（95%）患者對術后乳房形態，大小及手感滿意；16例（2%）出現Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮，129例（12%）出現乳頭乳暈復合體感覺異常，156例（15%）可觸及假體邊緣，26例（2%）出現假體移位。未出現感染、雙泡畸形等并發癥。無患者診斷為原發性乳腺癌及乳房假體相關性間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）。

典型病例

女性，27歲，自覺雙側乳房偏小，外形不滿意。來院要求假體隆乳手術，門診以“小乳癥”收入院。在內窺鏡輔助下行腋窩入路雙平面假體隆乳術。術中雙側乳房均植入CPG332系列270 cc 假體?；颊邔πg后乳房形態，大小及手感滿意。（圖1）。

圖1 典型案例 a.術前正位；b.術后12 個月正位；c.術前側位；d.術后12 個月側位

3 討論

內窺鏡技術應用于隆乳手術，是在傳統隆乳手術的基礎上將盲視操作轉化為直視下手術。筆者手術方法為通過腋窩入路，在內鏡輔助下，用電鉤進行假體囊腔剝離，沿乳房下皺襞切斷胸大肌起點，以形成雙平面腔隙，把假體下半部分置于乳腺組織后，上半部分置于胸大肌后，兼具乳腺后及胸大肌后假體隆乳術的優點，術后乳房形態更加自然、逼真，降低了包膜攣縮的發生率，明顯降低了手術風險及并發癥，更適合于乳房輕中度下垂、解剖情況復雜的隆乳手術和隆乳術后的修復[4-7]。

假體隆乳術主要步驟為植入假體的腔隙的形成。胸大肌與胸小肌之間是一個天然的疏松結締組織間隙，該層僅有少量細小的血管穿支，是相對無血管區，解剖分離較為容易，是胸大肌下隆乳的解剖學依據。采用隆乳剝離子在疏松泡沫層沿術前標記假體囊腔范圍適度剝離，可以減輕對組織的損傷，縮短手術時間，然后在內鏡輔助下，用電鉤進行假體囊腔精準剝離，沿乳房下皺襞切斷胸大肌起點，注意避免切斷胸大肌胸骨緣起點，以形成雙平面腔隙。

包膜攣縮是假體隆乳術后最常見并發癥。文獻報道，包膜攣縮發生率約0.5%～30%[8-10]。然而包膜攣縮的發病機制未明確，研究發現其發生可能與以下因素有關[11-13]：①亞臨床感染；②假體形狀、大小及表面紋理；③切口部位選擇；④假體置入的層次；⑤無菌性炎癥。本組中有16例患者出現乳房Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮，發生率為2%。低于Calobrace MB[8]報道毛面乳房假體植入術后2年出現4%包膜攣縮發生率，其原因與下列因素有關。本組患者置入假體均為毛面假體，置入平面均為雙平面，該平面置入假體較乳腺下及胸大肌下置入假體發生包膜攣縮率低。術前依據患者胸部具體情況，選擇合適的假體。在內窺鏡輔助下，術中精確剝離出適合假體腔隙，確切止血，最大程度避免對人體組織的損傷，術后負壓引流，避免術后出血和血腫。采用有效的抗生素沖洗囊腔，盡可能減少亞臨床感染，防止異物進入囊腔，及有效按摩是預防包膜攣縮的有效手段。

假體移位是隆乳術后常見并發癥[7]，常由不恰當的剝離、錯誤的切口、假體植入位置不準確及包膜攣縮引起。假體向上移位多由于胸大肌下附著點及下外側胸肌筋膜分離不充分。假體向下移位可導致雙乳畸形，多由于過度剝離乳房下皺襞以及新下皺襞定位不準確。假體向內移位可導致并乳畸形，其原因多為剝離腔隙時太靠近胸骨中線。假體也可以向外移位，多見于外側分離超過腋中線。本組中有26例（2%）出現假體向上移位，早期可以通過外包扎將乳房固定在合適的位置，若無效則需要手術矯正。

本組中有129例（12%）患者術后出現乳頭乳暈復合體感覺異常，其中92例為感覺減退，37例為感覺過敏，乳頭、乳暈的感覺主要來自第4肋間神經外側皮神經的淺支和深支以及前皮支[14]，第4肋間神經前皮支走行表淺，不在術野內。在分離假體腔隙時，若第4肋間外側皮支的走行干擾假體置入通道，術中將離斷該神經，從而導致術后乳頭乳暈復合體的觸覺受到影響[15]。保護肋間神經向乳頭的分支不受損害，是保持乳頭良好感覺的重要途徑，至少應保持其中之一的神經支配不受損害，這一點十分重要。

本組中有156例（15%）患者，術后在乳房外下方及乳房下皺襞處可觸及假體邊緣。該患者普遍體型纖瘦，皮下脂肪量不足，胸部軟組織覆蓋量較少。解剖上，乳房外下方已無胸大肌覆蓋，乳房下皺襞處已離斷胸大肌，亦無胸大肌附著，更容易觸及假體邊緣。術前依據患者胸部具體情況，選擇合適的假體。術中在剝離假體囊腔過程中，盡可能減輕對組織的損傷，避免剝離范圍過大，適度保留胸大肌筋膜，聯合應用自體脂肪移植的方式獲得局部改善。

本組95%患者對術后乳房形態，對稱性及手感滿意。為了給患者提供一個更為形象化的術后乳房大小的概念，術前通過3D 模擬，依據測量乳房徑線以及與患者討論合適安全的乳房假體選擇范圍，并根據原有乳房的大小來設定。中國婦女的正常乳房重量為250g～350g，如按容積計算，正常中國成年未婚女性乳房平均體積約為325ml 。這一術前假體選擇方式患者滿意度高，減少了因假體尺寸更換而進行二次手術的發生率[16,17]。

綜上所述，內窺鏡輔助下腋窩入路雙平面假體隆乳術具有腔隙剝離精準，止血更徹底，雙平面構建更確切，切口隱蔽，恢復快，術后乳房形態更好，更加逼真，降低了包膜攣縮的發生率，明顯降低了手術風險及并發癥，更適合于乳房輕中度下垂、解剖情況復雜的隆乳手術和隆乳術后的修復。