定期360°評估考核模式在放射科住院醫生規范化培訓過程中的臨床實用性及可行性探討

姚薇薇,陳 燕,范博涵,沈新平,林仰嘉

(1.香港大學深圳醫院放射科，廣東 深圳 518000；2.香港大學李嘉誠醫學院，中國 香港 999000)

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學繼續教育的重要組成部分，是每一位合格臨床醫師成長的必經之路，“以核心能力為導向的訓練”是現階段畢業后醫學教育的主流理念[1]。放射科醫生作為臨床醫生，既在臨床診療實踐中發揮著重要作用，但又不同于其他專業的臨床醫生，這便決定了放射科住院醫師的規范化培訓相對于其他臨床專業具有一定的特殊性。相較于國外，我國還沒有形成統一標準的規范化培訓體系，各培訓基地都在根據自身實際情況進行探索[2-4]。本基地作為走在醫改前沿的年輕三甲醫院中的一員在本專業規范化培訓住院醫師綜合素質培養方面一直保持高度關注，本文旨在闡述基于入科考核后定期360°評估的考核模式在放射專業規范化培訓住院醫師綜合素質培養中的實用性、可行性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2018-2021年度本專業2018、2019、2020級共16名規范化培訓住院醫師的入科考核結果及入科后三個時間點的調查問卷分數及評語，進行時間軸線上的對比分析。所有調查對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 入科考核

由本住培基地核心教學小組經共同討論后出具一份紙質考卷，包含四個部分(滿分100，每部分25分)：一是DR和CT的典型常見病及正常解剖，參考本科教學大綱要求難度出題，目的考察住院醫師入培時專業知識水平；二是簡單的醫患溝通相關問題，目的考察住院醫師入培時的協作溝通能力；三是初步的影像技術相關問題，目的考察住院醫師入培時所具備的影像技術方面的能力水平；四是住院醫生自我闡述，目的完成住院醫生與基地間第一次交流溝通、互相了解。均在入培當天由教學秘書組織統一考核、閱卷，并將結果反饋核心教學小組，而后針對每個住院醫生的特點安排全程導師、制定后期帶教任務及需重點關注項目。

1.2.2 360°評估調查問卷

由本住培基地核心教學小組結合本住培基地特點、查閱相關文獻后以問卷星形式出具考核鏈接，包含四個方向的評估(表1～表4)：一是帶教教師/全程導師，重點評估規范化培訓住院醫師影像診斷能力；二是本住培基地技師組主班成員，重點評估規范化培訓住院醫師影像技術方面的能力及與技術組有效溝通、團結協作的能力和與患者溝通能力；三是本住培基地護理組護士，重點評估規范化培訓住院醫師對影像科室常見急性事件的處理能力及與護理組有效溝通、團結協作的能力、含與患者溝通能力；四是本專業規范化培訓住院醫師，采用住院醫生間互評，檢驗規范化培訓住院醫師的團結協作能力。

表1 帶教教師/全程導師問卷

表2 技術組問卷

表3 護理組問卷

表4 住培醫師間互評問卷

本住培基地360°評估問卷以問卷星鏈接形式由教學秘書分別發到四個微信群：帶教教師/全程導師群、技師組主班技師群、護理組群、本專業規范化培訓住院醫師群，每位考評人(實名)點擊鏈接后，依據每個考評點內容給出相應分數。每個問卷總分100分，每個考評點參考美國放射科住院醫師分階段目標勝任力評價系統[5-6]分為五個級別，取平均值錄入匯總表格，每次360°評估總分取四個方向平均分；由教學秘書于問卷星后臺整理、匯總數據后向核心教學小組匯報。每次360°評估四組參與人數需達到60%以上，盡可能減小主觀因素的影響。

1.2.3 360°評估調查問卷考核時間點的選擇說明

基于國家衛健委頒布的《住院醫師規范化培訓內容與標準-放射科培訓細則》中涉及的入培第一階段培訓要求，所有放射專業規范化培訓住院醫師入培后均先安排技術組輪轉，時長1個月：普放1周、CT 2周、MR 1周，輪轉目的為熟悉放射科日常運作流程及簡單的影像技術、急性事件處理相關知識，其間涉及與技師、護士及就診人員的溝通交流。為期1個月的技術組輪轉結束后，則安排放射科內輪轉，總時長4個月，其間穿插超聲、核醫學、介入的輪轉，均在一年期內完成。故本研究所納入考試時間點均在入培第一年內，涉及整個大影像專業，從而使評估結果更加全面。入培1年后，住培基地常規每半年進行1次360°評估，持續考核住院醫生綜合能力。

2 結果

收集、匯總四個考核時間點16名放射專業住院醫生的各項成績，選取入培后3次360°評估成績，利用SPSSAU分析軟件得出箱盒圖(如圖1～4)。

圖1反應16名住院醫生入科考核成績，a、b、c、d分別對應四個考核部分的實際得分，可見住院醫師間個體差異顯著。圖2可見入培后3次360°評估考核16名住院醫生總分呈逐漸上升趨勢，且低分段住院醫生進步明顯，至第3次考核時間點時，住院醫生間個體差異明顯縮小。圖3代表2018、2019級6名住院醫師入培3個月、半年、1年3次360°評估成績；圖4代表2020級9名住院醫師入培1個月、3個月、半年3次360°評估成績。

圖1 16名住院醫生入科考核成績(a影像診斷、b醫患溝通、c影像技術、d自我闡述四個部分)分布情況

圖2 入培后3次360°評估考核16名住院醫生總分分布情況

圖3 2018、2019級住院醫生入培3個月、半年、1年3次360°評估成績分布情況

圖4 2020級住院醫生入培1個月、3個月、半年3次360°評估成績分布情況

圖3/4中：A對應帶教教師/全程導師評價部分，主要反應住院醫生的專業診斷能力。由圖可見在16名住院醫生在入培1年內3個時間點評估分數逐漸提高，并且每個學生間差異性亦在不斷縮小，入培后第一次評估中低分離散人員，經過針對性培訓，入培后第三次的評估中已無明顯離散人員分布；B對應技術組評價部分，反應住院醫生對影像技術相關知識的掌握及與技術組完成有效溝通、團結協作的能力。由圖可見在入培第一次評估時，16名住院醫生個體差異性較大，平均能力偏低，結合入科考核分析，每位住院醫生入培前的求學或工作經歷對此項考核結果有顯著影響，經過針對性制定培訓計劃，在入培第二、三次評估中成績明顯好轉，平均成績明顯提高，個體差異亦明顯縮??；C對應護理組評價部分，反應住院醫生對急性事件的處理能力及與護理組有效溝通、團結協作的能力。本組數據原始分值差異性不大，分析原因是因為急性事件發生頻率較低，日?？己舜蠖嘁阅M演練或理論筆試的方式進行，故三個時間點考核成績平均成績相仿，但可以看出，經過系統培訓，住院醫生間的個體差異在縮小，整體呈進步趨勢；D對應被考評人間互相評價部分，反應住院醫生在同學間的有效溝通及團結協作能力。隨著住院醫生間接觸時間的增加，住院醫生間個體差異明顯縮??；針對個別離散分布學生，進行特殊培訓計劃安排后可以看到分數顯著性提高。

由此可見，入培后3次360°評估成績無論是單項或者整體均呈現不斷提升趨勢，可以一定程度上證明住培基地培訓計劃設計正確、過程順利、結果良好，同時也反映了本住培基地以入科考核為基礎，同時也反映了住培基地以入科考核為基礎，結合定期360°評估的考核模式在動態監測放射專業規范化培訓住院醫師綜合素質方面具有臨床實用性及可行性。

3 討論

隨著醫學模式的轉變以及社會醫療服務需求的變化，一名合格的醫生不僅需要具有高超的專業技能治療患者的身心疾病，更需要能夠對患者進行人文尊重和人文關懷，這對醫生的綜合素質提出了更高的要求[7]。因此，在規范化培訓階段既要一如既往的要重視專業技能的培養，又要加大協調、溝通能力及醫學人文素養的培養力度，督促規范化培訓住院醫師加強自身綜合素質修養。本住培基地作為醫改前沿醫院中的一員，從住培基地成立之日起，一直關注放射科規范化培訓住院醫師的綜合素質培養，力爭培養出滿足新時代新環境新要求下的合格放射科醫生。

美國醫學教育學家Geroge Miller在1990年提出了著名的金字塔模型[8]，依照此模型，ACGME和ABMS在2000年共同提出了用于測評醫學生和住院醫師知識、能力和表現的評價方法工具箱[9]，該工具箱共有13種評價方法，360°評估法就是其中之一。360°評估又稱全方位評估，指從與被考核者發生工作關系的多方主體那里獲得被考核者的信息，實現了評價維度的多元化，避免了單一維度評價帶來的偏差[10-12]，有效提高了評價的真實性和客觀性[13]。我國有學者認為360°評估適用于醫學教育的各個階段[14]，另有學者認為，在住培基地人才培養質量中360°評估體系有很好的借鑒價值[15]。呂力等[16]研究說明360°評估在醫學教育臨床教學評價運用中存在一定的優缺點，其優點在于：①評價全面；②評價高效；③實施容易；④評價人數足夠多時其可信度較高；其缺點在于：①評價者易受主觀因素影響；②匿名評價不一定更有效；③問卷設計需要技巧；④受信息層面影響；⑤受認知層面影響；⑥受情感因素影響；⑦工作量大。針對360°評估自身的優缺點，本住培基地在設計問卷時，參考美國繼續醫學教育認證委員會認同的六項住院醫師的核心能力,即病患照顧能力、醫學知識、臨床工作中學習與提高、人際關系與溝通技巧、職業精神和在醫療系統中的執業能力[17]，力求對住院醫生綜合素質進行全面評估。

本住培基地以入科考核為基準，以國標版培訓細則為準繩，為在培住院醫生制定相對個性化的培訓計劃，再由定期360°評估考核來檢驗培訓效果，在連續三屆的本專業規范化培訓住院醫師中實施過程中有著不少心得體會。在2018級3名住院醫生中，通過入科考核，發現其中一名住院醫生(編號3)在專業診斷、影像技術及溝通能力方面均較弱，得分明顯低于同期另外兩名住院醫生，核心教學小組討論后決定調整其輪轉計劃：第一階段延長DR、CT的輪轉時長，將MR輪轉時間推后，并增加CT跟機班(與技師一起參與掃描全過程)，在入培3個月、入培半年的2次360°評估中，該住院醫生得分明顯提高；隨后準予該住院醫生進入MR進輪轉，在入培1年的360°評估中，該住院醫生得分與其他兩名住院醫生已無明顯差異；繼而準予進行核醫學、超聲、介入的輪轉。截至目前該住院醫生入培第2和第3年的3次360°評估中均取得較好成績，在2020年度業務水平能力測試中取得全國成績百分位91.44%的好成績；而另一名住院醫生(編號1)入科考核成績突出，核心教學小組討論后決定提前其獨立診斷時間，增加工作難度、強度，使其可以在規范化培訓期間取得持續受益，在隨后進行的市級住培醫生輔助檢查判讀比賽及省級住培醫生讀片比賽中均獲第一，在2020年度業務水平能力測試中取得全國成績百分位99.00%的好成績。在2019級四名住院醫生中，通過入科考核，發現其中一名住院醫生(編號6)在交流及有效溝通方面存在較大問題，核心教學小組在導師人員安排上極為慎重，最后選擇有一定心理學背景基礎的主任醫師作為該住院醫生全程導師，并要求增加師生談話次數；該住院醫生在入培3個月時間點的360°評估考核中得分并無明顯提高，但在入培半年時間點的360°評估考核得分可見提高，在入培1年時間點的360°評估考核得分明顯提高，尤其是在技師組、護理組評核的溝通、團結協作上得分明顯提高；在入培第2年的兩次360°評估考核得分穩中有升。在2020級9名住院醫生中，發現總體差異性不大，因9名住院醫生中8名均無臨床工作經驗，故在影像技術及有效溝通方面均表現一般，核心教學小組討論后決定增加2020級住院醫生的CT跟機班次數，并要求全程導師需關注技師、護士的日常工作反應、增加一次入培一個月的360°評估；在入培1個月、3個月、入培半年的3次360°評估中，2020級住院醫生整體的影像技術及溝通能力得分有所提高。由此可見，基于入科考核成績針對性做出個性化調整，而后利用360°評估進行全程監測、評價，具有可重復操作性，而且可以實現培訓效果可見、可控。

本住培基地與國內各三甲醫院放射科一樣，臨床工作繁重，如果360°評估需要耗費較多的時間，則會導致參與率不夠，而利用問卷星鏈接模式進行評估，由后臺統一錄入問卷后復制鏈接發至相應的微信群，考評人只需點擊鏈接后在問題后給出相應分數即可，操作簡單、便捷，每個住院醫生的評核可在3分鐘內完成。本住培基地360°評估利用問卷星進行線上填寫，使得考評人不受空間、地域的限制，即使在疫情嚴重的2020年度，本住培基地的360°評估依然可以如期進行?？荚u的便捷加上空間地域的不受限，在本住培基地考評人參與率一直較高(大于80%)，從而盡可能地減少了主觀因素導致的評估真實性受損。

4 結論

綜上所述,基于入科考核的定期360°評估的考核模式在動態監測放射專業規范化培訓住院醫師綜合素質方面可重復性好、可操作性強，且實施效果良好。本住培基地在廣大培訓基地中較年輕，在培住院醫生數偏少，帶教經驗尚有不足，需要在今后工作中繼續實踐、不斷更新、調整，以期為培養出更多綜合素質過硬的放射科醫生貢獻一份力量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：姚薇薇、陳燕：提出論文構思及撰寫論文；林仰嘉、范博涵：收集數據、數據統計；沈新平：總體把關，審訂論文。