在生物等效性研究中健康受試者的醫療風險及其防范策略

劉劍鋒，鐘 平，朱文玲，羅 茜，章秀錦

廈門大學附屬第一醫院 1 肺科；2BE/I 期臨床試驗研究中心，福建廈門 361022

相對于創新藥臨床試驗Ⅰ期而言，在生物等效性（bioequivalence，BE）研究中試驗藥物有完整的安全性數據，藥物本身的不確定因素較少；但健康受試者對風險的接受程度相對較低，一旦發生嚴重不良事件（serious adverse event，SAE）往往對其造成較大的生理和精神創傷，也會給研究者和申辦方帶來較大的損失[1]。隨著仿制藥一致性評價工作的逐步推進，近年來開展BE 研究的臨床試驗機構數量呈爆發式增長。由于部分研究者缺乏實踐經驗，對研究風險認識不足，加之相關健康人體藥物臨床試驗文獻報道較少，致使對BE 研究認知出現缺憾?，F通過回顧BE 試驗中發生的嚴重（重要）不良事件，追本溯源、舉一反三，以提高研究者的風險意識并提出防范策略。

1 材料和方法

1.1 資料來源

回顧性分析本研究中心2017 年3 月至2019年6 月BE 試驗中發生的SAE 及重要不良事件。

1.2 納入標準

SAE 定義為臨床試驗過程中發生需住院治療、延長住院時間、傷殘、影響工作能力、危及生命或死亡、導致先天畸形等事件。重要不良事件是指除SAE 外發生的任何需采用針對性醫療措施（如停藥、降低劑量和對癥治療）的不良事件和血液學或其他實驗室檢查明顯異常[2]的指標。

1.3 分析方法

對嚴重（重要）不良事件進行歸納整理，并分析其發生原因及構成風險的因素，追溯不良事件發生的根源，并對風險因素進行分類，提出相應的風險控制策略。

2 結果

在上述時間段中，共進行了32 項BE 研究，發生SAE 5 例（2 例早孕并流產、1 例癲癇、1 例水痘、1 例急性闌尾炎）；重要不良事件2 例（1 例急性腎損傷、1 例泌尿系統結石）；上述受試者均痊愈。與受試藥物的關聯性為無關3 例，可能無關2 例，可能有關1 例，很可能有關1 例。

2.1 與藥物有關的病例

病例1，女性，21 歲，參加“鹽酸度洛西汀腸溶片（20 mg）健康人體BE 研究”，既往體健。篩選期：肌酐77 μmol·L-1（參考值53～97 μmol·L-1），尿素4.22 μmol·L-1，尿常規示尿潛血（±），鏡檢紅細胞0/HP。2017 年4 月2 日、9 日分別服用鹽酸度洛西汀腸溶片20mg，4 月12 日腎功能示：肌酐115μmol·L-1，該受試者無少尿、泡沫尿、浮腫等癥狀，繼而復查肌酐為130 μmol·L-1，完善相關檢查，排除基礎腎病可能。診斷：急性腎損傷。

腎內科門診給予“開同、尿毒清顆粒、碳酸氫鈉片、左卡尼汀口服液”治療，定期檢查腎功能及電解質變化。4 月24 日檢查肌酐示95 μmol·L-1，恢復正常，5 月9 日再查肌酐示72 μmol·L-1，恢復至基線水平。該藥物有引起腎損害的報道，且無法用其他原因解釋，研究者判斷與藥物的相關性為很可能有關。

2.2 與受試者篩選有關的病例

病例2，男性，26 歲，參加“鹽酸西那卡塞（25mg）健康人體BE 研究”，否認既往病史。第一周期8 時許服西那卡塞25 mg，第二日午夜睡眠中突發四肢抽搐、口吐白沫、意識喪失，持續2～3 min，發作停止，意識漸恢復，不能回憶剛才發生的事情。診斷：癇性發作。退出試驗，留觀。

受試者否認既往發作史，于服藥第4 天、第5天再發上述癥狀，持續時間大致同前。研究者多次追問，受試者回答近兩年曾發作過，未診治。診斷為癲癇。轉神經內科住院，予丙戊酸鈉緩釋片0.5 g bid，未再發作，好轉出院。研究者電話隨訪3 個月，未再發作。

該藥說明書“注意事項”提及有癲癇發作風險或有癲癇既往史的患者慎用（國外臨床試驗中，在癲癇既往史患者中可見發作的病例），受試者在篩選期隱瞞既往病史，研究者判斷該不良事件與試驗用藥可能有關。

病例3，男性，24 歲，參加“鹽酸厄洛替尼片健康人體BE 研究”。第一周期無不良事件，第二周期入住當天稍感畏冷，無其他異常，按計劃給藥。服藥后隔日出現散在皮疹，最初考慮藥疹，繼而出現發熱，體溫高達39.4 ℃，請皮膚科、感染科會診，診斷：水痘并皮膚感染。轉感染科治療，痊愈出院。

水痘的潛伏期一般兩周左右，考慮受試者篩選期實已感染水痘-帶狀皰疹病毒，但處于潛伏期，未能識別。研究者判斷與藥物的相關性為無關。

病例4，男性，25 歲，參加“鹽酸度洛西汀腸溶膠囊（20 mg）健康人體BE 研究”，篩選期尿常規示尿潛血1+，鏡檢紅細胞0/HP，其余指標均正常?？紤]受試者無不適，無泌尿系統疾病史，研究者判斷尿潛血1+屬NCS（異常無臨床意義）。

受試者入組，第一周期無不良事件，第二周期出現右下腹隱痛，程度輕、中度，改變體位后癥狀緩解，無其他癥狀，查體見右下腹局限性壓痛，無反跳痛。醫生考慮為“腹痛待查：闌尾炎？泌尿系結石？”完善輔助檢查，尿常規示尿潛血3+，鏡檢紅細胞滿視野，腹部CT 示腎和輸尿管多發結石。診斷為：泌尿系結石。

經泌尿外科治療1 周后癥狀消失，復查尿常規示尿潛血陰性，予以出院。該泌尿系結石在篩選期未能識別，考慮與藥物的相關性為可能無關。

2.3 與試驗步驟有關的病例

病例5，女性，22 歲，參加“鹽酸二甲雙胍緩釋片（0.5 g）健康人體BE 研究”。第一周期服藥后10 h出現下腹不適、解黃色稀糊便，此后腹部不適緩解，繼而又出現典型的轉移性右下腹痛。查體：腹軟，右下腹麥氏點壓痛，無反跳痛，考慮急性闌尾炎可能，行腹部CT 提示闌尾炎，轉診普外科。診斷：闌尾炎。即行手術治療，一周后痊愈出院。

研究者判斷與藥物的相關性為可能無關。與普外科醫生討論后認為，該受試者急性闌尾炎的發生與進食后攝入大量的葡萄糖溶液導致的腸腔壓力增高可能有關。

2.4 妊娠事件病例

病例6，女性，30 歲，已婚，參加“鹽酸西那卡塞（25 mg）健康人體BE 研究”。篩選期血HCG 正常，月經無推遲，否認妊娠或避孕失敗。出組時血HCG升高（409.12 IU·L-1），彩超檢查示早孕。受試者要求人工流產，遂行無痛人流術。

根據孕周推算，其受孕時機大約在清洗期，研究者判斷與藥物的相關性為無關。

病例7，女性，21 歲，未婚，參加“奧美拉唑碳酸氫鈉膠囊（20 mg）健康人體BE 研究”。篩選期血HCG 正常，月經無推遲。出組時血HCG 升高（465.05 IU·L-1），受試者回憶在清洗期發生過性行為，可能存在避孕失敗。彩超檢查示早孕。受試者要求作人工流產，遂行無痛人流術。

研究者判斷與藥物的相關性為無關。

3 討論

3.1 與藥物不良反應相關的風險及防范

病例1 具有代表性，健康受試者服用常規劑量的鹽酸度洛西汀后出現典型的藥物性腎損害，表現為因腎小球濾過率下降導致的肌酐進行性升高，同時合并腎小管酸中毒。研究者采取積極干預措施，受試者并未進入更為嚴重和兇險的進展期和維持期，12 天后肌酐值降至正常范圍。

風險防范應做到以下幾點：①方案設計時熟悉研究者手冊，根據藥物的不良反應，除一般項目外，還需針對性地設計相應檢查指標，以免出現漏診。在執行階段建立藥物特定不良反應的應對預案，如降糖藥導致的低血糖反應，抗精神分裂癥藥物導致的鎮靜，降壓藥導致的低血壓等[3]。預案應在臨床試驗執行前予以完善，明確各崗位工作人員的職責和分工，以及出現相關不良反應后的處置辦法。②篩選期避免將具有潛在高危因素（如肝、腎損害）受試者納入試驗。

3.2 與受試者篩選相關的風險及防范

與受試者篩選相關的風險主要包括兩種情況，一種是受試者存在潛在的未診斷的基礎疾病、特異性體質（如過敏體質）；另一種是短時間內同時參加不同的試驗或同時服用不同的藥物在篩選期未能識別導致的相關損害——這類風險屬于BE 研究中最為常見的嚴重（重要）不良事件。

經驗認為，科學嚴謹的受試者篩選體系，是有效地預防上述兩類風險，尤其是第二類風險的根本措施。首先，在篩選中嚴格遵循醫療規范進行病史采集和體格檢查，可以排除一些具有潛在風險的人群；但是在實際工作中，部分研究人員常常重視輔助檢查，對病史采集和體格檢查重視程度不夠，導致許多本應該在上述環節中發現的問題被忽視。部分受試者可能存在故意隱瞞個人信息的行為，包括吸煙、飲酒、既往病史。針對禁用或慎用研究藥物的一些疾病，要反復與受試者確認，明確告知如存在相關疾病可能出現某些危害，以避免其主觀上隱瞞病史。其次，科學嚴謹的醫學判斷有助于識別人群中的潛在疾病，從而降低“帶病入組”的風險。

在篩選過程中，多數受試者或多或少存在一個或多個指標的異常[4，5]，如何界定是否為健康受試者，目前國內并無統一的標準。部分研究者對此存在誤區，認為BE 試驗風險較低，把篩選指標輕度異常但尚不能構成某種疾病診斷或無需對癥處理者納入試驗中。以病例4 而言，篩選期間單純尿潛血陽性（鏡檢未見紅細胞），試驗期間出現腹痛，經檢查證實為泌尿系統結石。造成這一現象的原因是受試者有潛在的疾病，篩選手段較為粗略，未能發現或將異常值判定為NCS 而疏誤納入試驗。2017 年德國臨床試驗專業人員經過討論后，對BE 研究中健康受試者的入選標準達成共識[6]，這一共識充分體現了醫學判斷的規范性和嚴謹性，例如，將丙氨酸氨基轉移酶（ALT）≤1.1 倍的參考值設為上限、天門冬氨酸氨基轉移酶≤1.2 倍的參考值設為上限、總膽紅素≤1.2 倍的參考值設為上限等。研究者應嚴謹地設定指標界限值，必要時復查或增加新的檢查項目。

3.3 與臨床試驗步驟相關的風險及防范

主要包括試驗過程中對受試者進行一定的操作或對其活動進行管控后發生的不良事件。最常見的是穿刺采血時的“暈針”，一些操作也可能引起不良事件。以病例5 而言，二甲雙胍存在降低血糖的風險，美國FDA 指南推薦在服藥的同時服用20%的葡萄糖溶液240 mL，然后每15 min 再服用20%的葡萄糖溶液60 mL，直至服藥后4 h，相當于在進食高脂餐后、4 h 內又攝入1200 mL 的20%的葡萄糖溶液。該試驗方案，對體型碩大的歐美人群適用，但是對于亞洲人群、尤其是體型較小的女性受試者，是否適用值得商榷。大量的葡萄糖溶液使得胃腸道超負荷。病例5 身高148 cm，BMI 21.2 kg·m-2，日常食量并不大，進食標準高脂餐后再攝入大量的葡萄糖溶液，勢必擴充其胃腸內容量，從而增加腸腔壓力，加之受試者當日未及時排便，在高腸腔壓力下有可能出現糞石梗阻或闌尾靜脈回流不暢，這些是構成急性闌尾炎的誘發因素。為防范這類風險，規范、個體化的操作是控制風險的關鍵：①對受試者執行的操作尤其是侵入性操作（如靜脈留置針），操作者應熟練掌握該操作可能的并發癥，確保流程規范且宜邊操作邊觀察，早期識別和處理與操作相關的并發癥。②對于額外增加胃腸道負荷的研究，應盡量避免納入體型小、食量有限的受試者，如需納入則考慮制定嚴謹的個體化的操作方案，以減少相關風險的發生。

3.4 意外妊娠的風險及防范

要考慮受試者是否嚴格避孕及避孕失敗的問題。妊娠檢測存在時間窗，篩查結果陰性不能完全排除早孕，因此更為重要的是對受試者妊娠方面的健康教育。首先，研究者在設計知情同意書時應充分體現妊娠告知的各個要素[7]，在知情同意實踐中要告知該受試藥物明確或者不明確的胚胎毒性，著重強調需在試驗期間（如服藥前2 周內以及服藥后3 個月）嚴格執行可靠的避孕措施，使其充分理解妊娠事件的風險性，并主動做好避孕措施，必要時共同告知其配偶。其次，研究者在問診中應詳細了解女性受試者的月經周期以及近期性生活史，了解其是否存在經期推遲、多個性伴侶以及避孕認知水平低等妊娠高風險因素。一旦發現可能存在高風險因素時，應謹慎選擇入組人員，或入組后對其加強健康教育。最后，在臨床試驗的各階段均應對女性受試者進行有效的妊娠事件宣教，提高其主動防護意識。

4 小 結

綜上所述，受試者主要的風險來源于藥物不良反應、受試人篩選不嚴謹、臨床試驗步驟不當以及意外妊娠等，諸此在研究中均應高度重視?？傊?，充分的知情、完善的設計方案及預案、科學嚴謹的受試者篩選體系、規范個體化的操作以及出現不良事件后的正確診治和處置，是對受試者風險防范的最佳策略。